錐顱碎吸引流治療腦出血５６例臨床觀察

關(guān)鍵詞 腦出血 錐顱碎吸引流術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.016

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，80%以上由高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動脈病變引起，

故也稱為高血壓性腦出血。最新流行病學(xué)資料表明，我國高血壓病的發(fā)病率逐年升高，其發(fā)病原因尚不完全清楚，目前認(rèn)為與由遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)^［1］。高血壓腦出血占各類型腦卒中的20%～30%^［2］，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、診療費(fèi)用高的特點(diǎn)，其治療仍是醫(yī)學(xué)界最感棘手的問題之一。2003年以來，我們根據(jù)個(gè)體化治療原則，有選擇地對56例大量基底節(jié)區(qū)、腦葉出血患者采用CT定向錐顱腦內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)，取得較滿意的療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：56例中男33例，女23例；年齡38～68歲；38例有明確的高血壓病史。臨床表現(xiàn)：有頭痛、嘔吐54例，偏癱56例，運(yùn)動性失語32例，意識障礙48例(嗜睡或昏睡26例?；杳?2例)，瞳孔不等大12例；神經(jīng)功能缺損積分22～42分，平均積分34.6分^［3］。CT表現(xiàn)：本組病人均經(jīng)CT掃描確診，出血部位：丘腦和基底節(jié)33例，顳頂部19例，枕部4例。血腫破入腦室18例，其中血腫量大且在3、4 腦室形成鑄型5例。按多田氏公式^［4］計(jì)算出血量：30～117ml，平均57ml，中線移位0.4～1.7cm，平均0.8cm。本組發(fā)病至抽吸治療時(shí)間4～48小時(shí)，平均36.2小時(shí)。

方法步驟：①穿刺靶點(diǎn)選定：以頭顱CT掃描定向，選取CT圖象最大出血層面作為穿刺靶點(diǎn)層面，其血腫中心為穿刺靶點(diǎn)，由此點(diǎn)分別測定到額極和顳部或枕部顱骨外板的垂直距離(cm)，從而得到縱、橫兩軸向上的平面坐標(biāo)，再由CT掃描的OM線(外耳道口與外眥的連線)依次向上測算出CT圖象最大出血層面的層次，即得三維立體坐標(biāo)穿刺靶點(diǎn)，并依此數(shù)據(jù)用特制直角尺在顱表找出靶點(diǎn)投影點(diǎn)(標(biāo)記)。②錐顱碎吸方法：患者剃頭，向健側(cè)臥(頭部病灶側(cè)向上)，常規(guī)碘酒、酒精消毒頭部皮膚，鋪消毒無菌洞巾，在2%利多卡因5ml局部浸潤麻醉下沿定位點(diǎn)避開重要血管及功能區(qū)行骨錐鉆孔，按測定的深度，插入帶導(dǎo)管的穿刺硅膠管(12～14號)，隨后拔出針芯，留置硅膠管。如有陳舊性黑色血液，可用5ml注射器抽吸血腫，如血腫黏稠不易抽出，或抽出量少，可從留置硅膠管注入尿激酶5000～10 000U，夾管2～3小時(shí)再開放。上述操作可根據(jù)情況每天重復(fù)數(shù)次。1周后根據(jù)CT掃描了解血腫消失情況并拔管。

結(jié) 果

本組56例腦出血患者經(jīng)CT定向錐顱碎吸引流術(shù)治療，生存率為82%(46/56)，病死率為18%(10/56)。死亡者中3例術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，但復(fù)查CT均顯示血腫排空率＞75%，其中2例血腫周圍水腫范圍擴(kuò)大，治療未成功；6例死于心律失常、肺部感染、消化道大出血、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。2例家屬放棄治療自動出院后死亡。

討 論

高血壓腦出血可發(fā)生在任何時(shí)段，但一般冬季多于夏季。可能與患者因寒冷刺激，體表血管收縮，血壓相對升高等因素有關(guān)。1天之中，腦出血每時(shí)每刻都可發(fā)生^［5］。作為急性顱內(nèi)占位性病變，內(nèi)科治療不能有效消除因顱內(nèi)壓高而出現(xiàn)腦疝的威脅，也不能使受血腫壓迫的神經(jīng)組織恢復(fù)功能，甘露醇等藥物對血腫本身無明顯作用，對解除繼發(fā)的腦水腫效果也非常有限，如果不能緩解“占位效應(yīng)”，尤其是重癥腦出血，血腫的高滲性液化膨脹效應(yīng)和逐漸加重的腦水腫會引起顱內(nèi)壓急劇升高，終至腦疝形成^［6］，即使經(jīng)搶救存活亦多伴有嚴(yán)重后遺癥。外科開顱清除血腫，要求技術(shù)條件高，且手術(shù)對腦組織損傷大，手術(shù)死亡率亦可達(dá)80%^［7］。自1978年Backlund等^［8］創(chuàng)立了微創(chuàng)治療高血壓腦出血新途徑以來，經(jīng)過十幾年的實(shí)踐與探索，其臨床研究和學(xué)術(shù)爭議現(xiàn)已基本達(dá)成共識，即微創(chuàng)血腫引流術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)^{［9，10］}。其優(yōu)勢在于手術(shù)時(shí)間短、局麻、損傷小，對年老、一般情況差的患者也適用，尤其適用于不能耐受開顱手術(shù)的重型腦出血患者^［11］。

錐顱抽吸及碎吸術(shù)是一種操作簡單、安全有效的方法，有助于去除腦血腫及占位效應(yīng)，解除血腫周圍的腦組織受壓，挽救血腫周圍的半暗帶缺血區(qū)，減輕腦水腫，故有利于防止腦疝形成，提高生存率和促進(jìn)腦功能恢復(fù)^［12］。本組56例腦出血患者接受錐顱碎吸引流術(shù)后生存率達(dá)82%，說明該治療方法是降低腦出血患者急性期病死率的重要措施，具有重要的臨床意義。

腦出血形成血腫，若自然吸收，由于長時(shí)間的壓迫及血腫溶解吸收過程中產(chǎn)生多種代謝產(chǎn)物的影響，病損區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元“二次損傷”嚴(yán)重^［13］，錐顱引流術(shù)最大程度地早期解除了壓迫，減少了“二次損傷”的發(fā)生，給隨后的腦功能重建提供了良好的基礎(chǔ)。

錐顱碎吸的適應(yīng)證與時(shí)機(jī)：錐顱碎吸術(shù)屬于微創(chuàng)血腫清除手術(shù)，而應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)治療與藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法，必將成為出血治療發(fā)展的主要方向，超早期(6小時(shí)內(nèi))和早期的手術(shù)問題提到議事日程上，根據(jù)“時(shí)間就是大腦”的概念，可以預(yù)測血腫清除術(shù)開始越早，越可能更好地改善缺損的腦神經(jīng)功能，最大限度地降低病死率和致殘率。但是，難度在于如何控制早期活動性出血和術(shù)后再出血。

國內(nèi)大多主張幕上血腫>30ml考慮手術(shù)，<30ml可采取非手術(shù)治療^［14］。隨著微創(chuàng)清除技術(shù)水平的提高，也有人提出30ml以下的腦出血患者雖保守治療能夠保存生命，但有不同程度的神經(jīng)功能缺損后遺癥，故幕上出血<30ml也可以行微創(chuàng)手術(shù)^{［15，16］}。吳氏等^［17］結(jié)果顯示，<30ml腦出血手術(shù)越早越有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)和提高患者的生存質(zhì)量。

微創(chuàng)治療的適應(yīng)證與禁忌證尚無定論，應(yīng)根據(jù)病人年齡、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)間、病情進(jìn)展快慢以及有無合并重要臟器疾患等綜合判斷。適應(yīng)證可概括為：①出血量：幕上出血量20～80ml，幕下>10ml，腦干出血>3ml；②意識狀況分級：Ⅱ～Ⅳ級是絕對手術(shù)指征，Ⅰ級征得家屬同意并符合第1條中的某一項(xiàng)也應(yīng)積極手術(shù)，Ⅴ級如心率、呼吸平穩(wěn)，應(yīng)作為手術(shù)指征；③出血部位：殼核、丘腦、小腦、皮層下出血；④血腫破入腦室：是腦室引流的指征^［18］。微創(chuàng)治療的禁忌證：①年齡>70歲；②出血量>80ml且腦室內(nèi)有較多積血；③一般情況差且伴有多種嚴(yán)重疾?。虎苡欣^續(xù)出血傾向或合并出血性疾??；⑤病情V級以及部分Ⅳ級合并腦疝者。

許多學(xué)者主張進(jìn)行超早期手術(shù)，爭取在6～24小時(shí)內(nèi)完成^{［19，20］}，盡早清除血腫，有利于神經(jīng)功能的改善及挽救生命。

超早期手術(shù)能在血腫外圍水腫帶出現(xiàn)之前，解除壓迫、改善血供，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)和挽救病人的生命，療效確實(shí)好于其他時(shí)機(jī)?？凳系?sup>［21］對79例高血壓腦出血手術(shù)進(jìn)行分組觀察，超早期手術(shù)組死亡率13%，車氏等^［22］的臨床資料證實(shí)，超早期手術(shù)病死率明顯低于其他各組，向氏等^［23］認(rèn)為發(fā)病后5～7小時(shí)作為微創(chuàng)手術(shù)救治時(shí)間窗是較為適宜的選擇，有效率達(dá)76.9%，死亡率低只有11.5%。劉氏等^［24］不主張行超早期微創(chuàng)手術(shù)，因術(shù)中不能止血。

術(shù)后再出血的預(yù)防和處理：錐顱碎吸引流術(shù)后再出血，多發(fā)生在術(shù)后8小時(shí)～4天內(nèi)。最常見為原血腫腔內(nèi)再出血，臨床報(bào)道在4%～16%。目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為再出血有以下原因：①高血壓腦出血患者小動脈壁存在有纖維變性、透明樣變，甚至動脈粥樣硬化斑，血管硬、脆，缺乏彈性，容易破裂出血。還有人認(rèn)為高血壓患者腦內(nèi)末梢小動脈上存在粟粒狀微動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)可破裂出血。②血腫周圍腦組織在血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢，血腫壁尚未形成。③抽血時(shí)間過早或過量，或速度過快，損傷了血腫腔周圍的腦組織。④術(shù)后血壓控制不理想，病人躁動不安，血腫凝固時(shí)不恰當(dāng)使用UK等^［25］。⑤呼吸道不通暢時(shí)血壓易波動引起再出血，病人可因昏迷致誤吸、痰液蓄積、舌根后墜等引起氣道梗阻，故昏迷病人宜及早行氣管切開。⑥情緒與排便因素：病人意識好轉(zhuǎn)后常伴有偏癱、失語、生活不能自理，加之對疾病的認(rèn)識不足，極易產(chǎn)生憂慮、恐懼、急躁等情緒波動，或排便用力過猛誘發(fā)血壓驟然升高，導(dǎo)致再出血。⑦凝血功能障礙：高血壓、冠心病、肝功能不良患者長期服用阿司匹林、非甾體抗炎藥導(dǎo)致凝血功能異常，術(shù)后易再出血。

錐顱碎吸引流術(shù)后再出血的預(yù)防應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。在短時(shí)間內(nèi)將血壓控制在目標(biāo)血壓范圍之內(nèi)，可以防止出血事件的發(fā)生，一般術(shù)前將血壓控制在130～150mmHg/80～95mmHg比較穩(wěn)妥。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止躁動，嚴(yán)密觀察生命體征變化及引流管液的性狀，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與情感交流、生活護(hù)理顯得尤為重要。

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