重型顱腦損傷８８例治療體會

摘 要 目的：總結(jié)重型顱腦損傷的診治手段。方法：回顧性分析2005年1月～2008年10月收治的重型顱腦損傷88例患者的臨床資料。結(jié)果：按GOS分級評估療效：死亡16例，植物生存2例，重殘24例，良好46例。結(jié)論：對重型顱腦損傷早診、早治，結(jié)合術(shù)后綜合治療可提高療效。

關(guān)鍵詞 重型顱腦損傷 診治體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.024

資料與方法

我科2005年1月～2008年10月共綜合治療重型顱腦損傷88例，其中男60例，女28例；年齡10～79歲，平均36.5歲。致傷原因：交通肇事傷66例，高空墜落傷10例，打擊傷12例。全部為頭部外傷后頭顱CT平掃確診。其中單側(cè)腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫46例，彌漫性軸索損傷并遲發(fā)性顱內(nèi)血腫20例，原發(fā)腦干損傷10例，雙側(cè)腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫12例。術(shù)前GCS評分：特重型3～5分30例，重型6～8分58例。

治療及效果：76例患者在全麻下行開顱手術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)式，均行去骨瓣減壓術(shù)，其中70例患者術(shù)前或術(shù)后行氣管切開術(shù)。結(jié)果：按GOS分級Ⅰ級死亡16例；Ⅱ級植物生存狀態(tài)2例；Ⅲ級重殘需他人照顧24例，Ⅳ級生活可自理，恢復(fù)良好46例。

討 論

臨床分析：早期正確的診斷是搶救治療顱腦損傷患者的先決條件^［1］。急性顱內(nèi)血腫引起腦組織受壓，脈搏緩慢，呼吸次數(shù)減少，血壓升高，昏迷進(jìn)行性加重，出現(xiàn)一側(cè)或相繼雙側(cè)瞳孔散大。CT顯示幕上血腫量>30ml，厚度>10mm，中線移位>5mm；基底池受壓，幕下血腫量為10～20ml，均應(yīng)早期手術(shù)，對于腦挫裂傷廣泛而嚴(yán)重，或合并腦內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓升高明顯，意識障礙進(jìn)行性加重者，也應(yīng)早期手術(shù)。本組手術(shù)病人中，36例恢復(fù)良好患者受傷至手術(shù)平均時(shí)間明顯短于植物生存及死亡患者。充分說明受傷至治療時(shí)間的長短明顯影響預(yù)后。

手術(shù)方式：重型顱腦損傷死亡的主要原因是嚴(yán)重的腦損傷及顱內(nèi)血腫，各種原因致延誤診療時(shí)機(jī)及嚴(yán)重的并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，符合手術(shù)指征的重型顱腦損傷患者原則上都應(yīng)行手術(shù)治療^［2］，早期開顱清除顱內(nèi)血腫，充分顱腦減壓，減少繼發(fā)性腦及腦干傷是提高生存率的關(guān)鍵。治療中筆者體會到，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能達(dá)到下列手術(shù)要求：①清除額顳頂硬膜外、硬膜下以及腦內(nèi)血腫；②清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；③控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；④控制顱前窩、顱中窩的出血；⑤修補(bǔ)撕裂的硬腦膜，防止腦脊液漏等。術(shù)中開顱位置要低，減壓要充分，可促使腦疝還納，避免腦組織在骨床處嵌頓、壞死。

術(shù)后處理：重型顱腦損傷術(shù)后處理也十分重要，應(yīng)包括氣道的管理、預(yù)防感染、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持、預(yù)防重要器官衰竭、康復(fù)功能鍛煉等幾個(gè)方面^［3］。首先氣道的管理很重要，重型顱腦損傷患者因呼吸道誤吸、吞咽反射差等原因造成呼吸不暢，從而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，故對于短期內(nèi)不能清醒的患者早期積極氣管切開術(shù)，一方面方便了呼吸道的管理；另一方面解決了呼吸道梗阻引起的窒息和腦缺氧。本組有70例患者行氣管切開術(shù)，其中16例患者術(shù)前即行氣管切開術(shù)，對于持續(xù)低流量吸氧的患者應(yīng)早期呼吸機(jī)輔助呼吸，其次消化道應(yīng)激性潰瘍及血糖升高占本組病例的80%，也應(yīng)引起重視，術(shù)后常規(guī)給予洛賽克及極化液可有效地降低其發(fā)生率。

總之，對于處理重度顱腦損傷患者，要綜合分析，早診早治，及時(shí)減除腦受壓原因及綜合措施治療。

參考文獻(xiàn)

1 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:279-343.

2 江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).第2版.上海:第二軍醫(yī)出版社，2004:92-133.

3 段國升，朱誠.手術(shù)學(xué)全集.神經(jīng)外科卷.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:78-103.