白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎臨床分析

摘 要 目的：探討白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎的相關(guān)因素和防治方法。方法：對2000年1月～2008年8月收治的白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎7例(7眼)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組7例中6例眼內(nèi)炎細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，其中4例為表皮葡萄球菌，1例糞腸球菌，1例醋酸鈣不動桿菌。7例眼內(nèi)炎均得到控制，除1例外，6例視功能恢復(fù)良好。結(jié)論：高齡及糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生幾率較大。致病菌以革蘭陽性菌為主要菌屬。早期發(fā)現(xiàn)和處理是控制感染性眼內(nèi)炎的最有效方法。有效的預(yù)防措施和方法能減少術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 白內(nèi)障摘除術(shù) 感染性眼內(nèi)炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.043

筆者在天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心進(jìn)修期間，為探討白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎的相關(guān)因素和預(yù)防治療方法，對2000年1月～2008年8月收治的白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎7例(7眼)資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

資料和方法

2000年1月～2008年8月天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心收治白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎病人7例(7眼)，其中女4例，男3例，年齡55～85歲，平均68.5歲。其中1例為現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，6例為超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。眼內(nèi)炎發(fā)生的時間為術(shù)后2～60天。

臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度的眼紅、眼痛、畏光、流淚及視力下降等癥狀。視力：1眼為0.1，2眼為眼前數(shù)指，2眼為眼前手動，2眼為光感。眼壓：除3例繼發(fā)性眼壓升高外，其他眼壓未見明顯異常。眼前段檢查：6眼均有程度不等的結(jié)膜混合充血，6眼角膜水腫，1眼前房內(nèi)遍布絲網(wǎng)狀滲出，4眼房水閃光(++～+++)，3眼前房積膿，6眼人工晶狀體前和(或)后表面可見纖維素樣滲出，眼底均不能窺入。B超檢查顯示程度不等的玻璃體混濁。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：5例>10×10⁹/L。

全身情況及可能誘因：3例有糖尿病史，其中有1例白內(nèi)障術(shù)后未遵醫(yī)囑按時點(diǎn)抗生素眼藥水。1例術(shù)后1天因便秘用力后致虹膜脫出，曾在外院縫合傷口。1例年齡85歲，體弱。另2例未伴有其他全身性疾病，無明顯的發(fā)病誘因。

治療措施：在積極治療全身疾病的基礎(chǔ)上，采用保守和(或)手術(shù)治療。1例經(jīng)全身應(yīng)用抗生素聯(lián)合妥布霉素及地塞米松球旁注射、散瞳及YAG激光治療后，病情好轉(zhuǎn)，后因病情反復(fù)而行玻璃體腔內(nèi)注射頭孢唑啉2.5mg及慶大霉素100μg，痊愈。其余6例均行前房沖洗+后部玻璃體切除+玻璃體腔注藥(頭孢唑啉2.5mg+慶大霉素100μg 2例；萬古霉素1mg+地塞米松0.1mg 4例)，術(shù)中均采取房水和玻璃體液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予全身及局部抗生素、皮質(zhì)類固醇等治療。1例炎癥得到控制，余5例分別經(jīng)過2、3、4次前房沖洗聯(lián)合玻璃體腔注藥控制眼內(nèi)炎的反復(fù)發(fā)作。1例因同時伴有糖尿病性視網(wǎng)膜病變V期，玻璃體切除術(shù)中同時行眼內(nèi)光凝及SF6填充。1例2次玻璃體腔注藥術(shù)中，切除玻璃體周邊部混濁時發(fā)現(xiàn)其與視網(wǎng)膜粘連緊密，周邊部局限性牽拉視網(wǎng)膜，玻璃體內(nèi)注入SF6填充。

結(jié) 果

微生物學(xué)檢查：所有患者均進(jìn)行房水及玻璃體液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，7例中5例玻璃體液培養(yǎng)為陰性，而房水標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，此5例中表皮葡萄球菌3例，對萬古霉素及利福平敏感；醋酸鈣不動桿菌1例，對慶大霉素、氨芐青霉素及復(fù)達(dá)欣等多種抗生素敏感；糞腸球菌1例，對青霉素類藥物敏感。1例玻璃體液培養(yǎng)陽性，而房水培養(yǎng)為陰性，培養(yǎng)細(xì)菌為表皮葡萄球菌，對菌必治及環(huán)丙沙星敏感；1例房水及玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)均未見陽性菌落。

治療效果：本組7例眼內(nèi)炎癥均得到控制，眼壓正常，前房內(nèi)纖維素樣滲出完全吸收，玻璃體混濁不同程度減輕。除1例視力喪失(光感不確)外，其余6例均獲得較好視力(表1)。

討 論

白內(nèi)障摘除術(shù)后感染性眼內(nèi)炎是一種對視力極具破壞性的術(shù)后并發(fā)癥。隨著對眼內(nèi)炎認(rèn)識的增加，無菌技術(shù)的不斷完善，顯微外科技術(shù)的改進(jìn)及廣譜抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率在逐年下降。據(jù)資料報(bào)道在18世紀(jì)術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率為10%，19世紀(jì)為0.51%，目前約為0.082%^［1］。盡管眼內(nèi)炎的發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生，對眼組織有極大的破壞性，危害極為嚴(yán)重，及時正確的處理對預(yù)后極其重要。

術(shù)后眼內(nèi)炎可分為急性型眼內(nèi)炎，通常在術(shù)后1～4天突然發(fā)病；延遲型眼內(nèi)炎，一般在術(shù)后5～7天發(fā)病；慢性型眼內(nèi)炎，術(shù)后1個月才發(fā)作^［2］。本組中有3例為術(shù)后2～4天發(fā)病，為急性型眼內(nèi)炎。致病菌以革蘭陽性菌為主，是導(dǎo)致感染性眼內(nèi)炎的最主要菌屬，主要是凝固酶陰性的葡萄球菌引起的^［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道致病菌以革蘭陽性菌為主占82.35%，其中以表皮葡萄球菌居第1位，腐生葡萄球菌居第2位^［4］。本組7例中有4例為表皮葡萄球菌感染，為本組的主要致病菌，與報(bào)道相符合。表皮葡萄球菌屬凝固酶陰性菌株，一般不致病或偶有致病，該菌是人體正常菌群，皮膚檢出率達(dá)85%～100%，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下可引起多種感染。本組中有年齡高、身體弱及糖尿病患者，可能是發(fā)生表皮葡萄球菌性眼內(nèi)炎的主要因素。

發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎的危險因素有病人因素，如瞼緣炎、結(jié)膜炎、淚小管炎、淚囊炎、淚道阻塞是引起感染的局部主要因素，糖尿病、上呼吸道感染、皮膚膿皰瘡、免疫功能低下等是引起感染的全身因素。手術(shù)因素如手術(shù)切口大小、部位。眼內(nèi)炎多發(fā)生于眼前節(jié)手術(shù)后，與眼前節(jié)切口易被致病菌污染相關(guān)。據(jù)有關(guān)資料表明角膜切口比鞏膜隧道切口發(fā)生的眼內(nèi)炎的風(fēng)險高；后囊膜破裂眼內(nèi)炎發(fā)生率比沒有發(fā)生后囊膜破裂的高10倍；植入的晶狀體類型，植入折疊人工晶狀體(硅凝膠)遠(yuǎn)高于植入硬性人工晶狀體(PMMA)^［3］。手術(shù)切口大小與病菌進(jìn)入眼內(nèi)的幾率呈正相關(guān)。手術(shù)時間越長、感染的機(jī)會越大，手術(shù)時間超過1小時被認(rèn)為是眼內(nèi)病菌污染的危險因素。

為減少感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生，要做好以下工作：①做好眼部預(yù)防性抗生素眼藥水的應(yīng)用和術(shù)前結(jié)膜囊的清潔，排除手術(shù)的禁忌證。②術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)所用的器械和灌注液應(yīng)保證絕對無菌，并減少手術(shù)室人員的流動，以確保手術(shù)室空氣的凈化。③術(shù)后做好密切的監(jiān)控，以保證手術(shù)的成功率，特別是糖尿病，接受免疫抑制劑治療是眼內(nèi)炎高危因素。④對患過角膜炎，有角膜斑翳的患者最好做鞏膜隧道切口。

玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)是眼內(nèi)炎較為可靠的診斷及治療依據(jù)，然而眼內(nèi)炎玻璃體液細(xì)菌檢出率較低，本組中只有1例玻璃體液培養(yǎng)陽性，所以眼內(nèi)炎的診斷不能完全依賴于玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)，而應(yīng)根據(jù)患者癥狀及體征早期診斷、早期治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后第2～3天是白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的危險時間段，應(yīng)引起人們的密切注意。化膿性眼內(nèi)炎的療效取決于及早診斷和迅速有效的治療。在無法明確診斷是何種細(xì)菌引起的感染時，可選擇萬古霉素、氨基糖苷類和頭孢菌素類，玻璃體內(nèi)注射是最有效的給藥途徑。萬古霉素是目前革蘭陽性細(xì)菌的首選藥物，頭孢他定作為治療革蘭陰性細(xì)菌感染的首選藥物。玻璃體切除術(shù)是治療化膿性眼內(nèi)炎的主要手段，能清除病變的玻璃體及恢復(fù)眼部的屈光間質(zhì)的透明度，去除眼內(nèi)炎癥和細(xì)菌的毒性產(chǎn)物，降低細(xì)菌的數(shù)目。筆者認(rèn)為在臨床上，當(dāng)眼內(nèi)炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，或經(jīng)過全身或局部保守治療效果欠佳時，應(yīng)盡早施行玻璃體切除術(shù)，而不應(yīng)在視力下降至光感后才采取手術(shù)治療，錯過早期治療時機(jī)。本組1例為慢性型眼內(nèi)炎，病情較輕，僅行藥物治療眼內(nèi)炎即得到控制，其余6例由于眼內(nèi)炎較重，均及早行玻璃體切除手術(shù)，并根據(jù)病情的發(fā)展聯(lián)合全身及玻璃體腔應(yīng)用敏感抗生素及皮質(zhì)類固醇類藥物，炎癥得到控制。激素的應(yīng)用可減少眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障，對抗生素起協(xié)同作用，有文獻(xiàn)報(bào)道在使用抗生素的同時，早期應(yīng)用大劑量激素視力恢復(fù)較晚期激素治療和無激素治療者佳^［5］。

總之，白內(nèi)障摘除術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率雖然很低，但其仍為內(nèi)眼手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。早期的診斷、正確的治療方法能減少病變損害程度，挽救部分視功能，有效的預(yù)防措施和方法能減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著白內(nèi)障摘除術(shù)的廣泛開展，積極防治術(shù)后感染性眼內(nèi)炎對于提高手術(shù)療效、達(dá)到防盲治盲的工作目標(biāo)有十分重要的臨床意義。

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