有機磷中毒患者呼吸機治療的氣道護理及通氣效果觀察

關鍵詞 中毒 氣道護理 通氣效果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.046

急性有機磷中毒病人多病情兇險，進展迅速，呼吸衰竭是其主要死亡原因，而機械通氣則是搶救此類病人的重要措施。所以盡早建立合理人工氣道，選擇正確通氣方式，隨時調節呼吸機參數，處理腦水腫，加強呼吸道管理，加強機械通氣效果的監測，保證能量供應等綜合護理方法至關重要。我科2005年1月～2008年6月搶救急性有機磷病人31例，除1例外其余均痊愈出院，現將護理體會總結如下。

資料與方法

一般資料：31例患者中男6例，女25例；年齡21～36歲；均為口服中毒。其中敵敵畏24例，樂果5例，甲基2例，服毒量20～200ml，就診時間為服毒后20分鐘～4小時，所有病例全血膽堿酯酶活力(實驗室測定)<30%，臨床及實驗室檢查均符合急性呼吸衰竭標準^［1］。

救治方法：常規洗胃、導瀉、灌腸、大量補液利尿、清潔皮膚毛發，使用特殊解毒劑，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。一旦出現呼吸衰竭，立即行氣管插管，進行機械通氣保證有效氧供給。我科采用EPrit型呼吸機，機械通氣模式及呼吸機各參數根據病人情況隨時調節。

救治效果

全部經口氣管插管，其中8例改為氣管切開，除1例敵敵畏中毒者由當地衛生院轉入我科因服藥量大時間過長，雖全力搶救，仍死于多功能臟器衰竭外，其余均痊愈出院。

氣道護理

一般觀察及護理：對所有病人均采用監護儀進行24小時連續監測BP、HR、R、SP0、ECG變化、定時測量體溫，嚴密觀察病人神志、口唇、皮膚、呼吸、尿量情況。自主呼吸頻率的變化及有無人機對抗等，同時加強基礎護理和生活護理。

嚴格無菌操作：由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的幾率，因此我們在工作中嚴格執行無菌操作，認真執行“8步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管每次更換，吸痰盤每日更換2次，定時進行空氣消毒，限制探視，防止醫源性肺部感染。

經口氣管插管的固定：昏迷程度輕或意識清楚的病人，經口氣管插管的耐受性差，不配合治療。若導管固定不好，既會因導管的上下移動而滑出給病人帶來生命危險，又會因導管的活動導致與氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜。我們用一條35cm×2cm的膠布，從一端剪開32cm，未剪開的一端固定在一側頰部，將氣管插管靠向口腔的一側，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一個頰部，同時要放置牙墊，防防止病人雙齒咬合時夾閉氣管插管，如病人耐受性差，可適當約束病人。

氣道充分濕化：充分進行氣道濕化是氣道護理中的重要環節。因阿托品的應用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌，以及氣管插管(切開)后吸入的氣體失去了呼吸道的加濕作用，均導致了呼吸道干燥而形成痰痂。但呼吸道的濕化必須以全身不失水為前提，如果機體液體入量不足，即使呼吸道進行濕化，失水的組織而仍處于失水狀態，因此，機械通氣液入量保持在2500～3000ml^［2］。我科所用的呼吸機為全自動化，本身帶有加濕濕化器，可用蒸餾水100～200ml定時注入濕化器中，濕化器的溫度控制在32～35度。同時選用生理鹽水或滅菌注射用水氣管內滴入5～10ml/小時。

及時排痰：完成氣道濕化的最終目的是促進痰液排出。在患者排痰功能健全時，應用氣道濕化、祛痰藥物的基礎上，根據病情每2小時翻身、叩背1次。目的是促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣氧合功能，同時也可以改善皮膚血運，防止褥瘡發生。當排痰功能喪失時，可通過聽痰鳴音和觀察呼吸機氣道壓的升高，用人工吸引的方式來清除，因為當病人出現氣道壓升高或咳嗽時，痰液往往積蓄較多，所以要及時吸引，以免影響通氣彌散功能。對于大量分泌物積聚不易排出者也可考慮通過纖維支氣管鏡來吸引。

定時放松氣囊：注意氣囊充氣要合適，一般充氣量5～10ml，過多可引起氣道損傷，過少則易引起誤吸。氣囊應每隔6～8小時放氣5～10分鐘，以解除局部黏膜壓力，避免氣管黏膜長時間受壓引起潰瘍或壞死。

機械通氣效果觀察

病人每分通氣量的觀察：調節通氣量是保證有效機械通氣的根本條件。一般成人^［3］可用相對大的潮氣量(8～10ml/kg體重)和較慢頻率，以便使病人對呼吸困難的敏感性降低，微弱的自發呼吸消失，病人感覺舒適。同時呼吸頻率變慢，吸:呼比的呼氣時間延長，有利于CO₂排出和靜脈回流。護理上應仔細觀察病人的反應，一般通氣情況良好時，病人表現較為安靜，自發呼吸抑制或與呼吸機同步較好，兩側肺呼吸音清晰、對稱，BP、P頻率平穩。反之，若通氣不足，病人則表現煩躁、皮膚青紫或出汗、氣促，與呼吸機不合拍，呼吸音減弱或不對稱，或表現為血壓上升和心率加快，嚴重者甚至發生心律失常。

管道堵塞與氣道壓力 氣道壓力的高低決定于胸肺順應性、氣道通暢度及潮氣量多少三個因素。當胸肺順應性未受影響，潮氣量正常時，氣道壓力過高常常預示管道不通暢或氣道有痰堵塞。該組病人中2例出現次氣道壓力過高現象，1例因病人嘔吐后有誤吸現象，氣管部分堵塞所致，經過清理呼吸道后，氣道壓恢復正常。1例病人為人機對抗，報告醫生后給予病人肌注安定10mg，氣道壓恢復正常。良好的呼吸機治療是以最低通氣壓力獲得適當潮氣量，同時以不影響循環功能為原則。氣道壓力一般維持在15～20cmH2O(成人)^［4］。當體位改變或肺受壓(機械性或血氣胸)、而咳嗽或自主呼吸與呼吸機不同步時氣道壓力也明顯增高，應根據情況迅速處理和調節，或及時報告醫生給予處理。

濕化過度：本組病人中有5例病人，在使用呼吸機初期出現濕化過度情況，通過減少氣管滴入量，并調低濕化器的溫度(從35℃調至27℃)，4～6小時后病人痰量逐漸減少。一般情況下若病人無明顯肺部及呼吸道感染情況，每2～3小時吸痰1次；但若頻繁吸痰，間隔<1小時，且痰液稀薄，則濕化過度，需適當調節濕化量。根據氣溫情況24小時濕化量保證在400～600ml為宜。痰液的黏稠程度和引流通暢與否是衡量濕化情況的可靠指標，如果分泌物稀薄，能順利通過吸引管，無結痂或黏液塊咳出，說明濕化量正常；如果痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，需要經常吸引排痰，提示濕化過度，應酌情減少濕化量，晚間為保證病人有充分的睡眠休息，一般應減少濕化量。分泌物稠厚易積滯者，可在次晨加強濕化后而清除之。

血氣分析與脈搏、血氧飽和度(SPO₂)的監護：護理人員在監護機械呼吸效果時必須隨時注意血氣分析的結果，特別是注意PaCO₂值可反映通氣不足或通氣過度情況。一般動脈血正常pH值為7.35～7.45，PaCO₂為4.6～6.0kPa(35～45mmHg)，PaO₂為10.6～13.3kPa(80～100mmHg)，當PaCO₂>6kPa(45mmHg)常有通氣不足，可發生高碳酸血癥致呼吸性酸中毒;PaCO₂<4.6kPa(35mmHg)則常有過度換氣，尤其當<3.3kPa(25mmHg)時可產生嚴重的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，低碳酸血癥可使腦血管收縮，腦血流量減少，腦壓降低，嚴重時可產生腦缺血，以及因呼吸性堿中毒而使血中游離鈣離子減少而出現手足抽搐。

其他問題：本組病人共發生報警裝置失靈2例，1例病人是通氣良好時，報警器發出假報警，另1例是病人通氣不足時未報警，所以使用呼吸機時也不能完全依靠報警裝置。此時對病人體征的觀察很重要，包括SPO₂、胸腹的起伏、末梢部位有無紫紺及心率、血壓、尿量等，以判斷病人的通氣情況。

作為急診科護士，平常多熟悉呼吸機性能和工作原理，學會氣道管理和常用參數的調節與觀察，呼吸機使用效果觀察以及各種故障的處理，是護理工作中不可缺少的重要技能。由于呼吸機是近年來在臨床中應用的新型現代化儀器，如何正確使用呼吸機，加強氣道護理，觀察使用效果和防止并發癥，提高呼吸機對挽救病人生命的作用，還需廣大醫護人員不斷進行臨床研究總結。

參考文獻

1 陳灝珠.實用內科學.第10版.北京:人民衛生出版社，1997:42.

2 王志紅，周蘭妹，主編.危重病護理學.第2版.北京:人民軍醫出版社，2007，5:166-178.

3 應明英，羅傳興.危重疾病的監測與治療.成都:華西醫科大學出版社，1995:31-45.

4 孟凡民，張國生，許金生.心肺腦復蘇.鄭州:河南醫科大學出版社，2001:242-279.