胸腔鏡在心胸外科臨床的初期應用３１例體會

摘 要 目的：探討電視胸腔鏡手術在對胸外科疾病診斷和治療中的應用價值。方法：總結2005年5月以來初期開展31例VATS成功的臨床經驗和體會。結果：全部病例均無嚴重并發癥，診斷符合率和治愈率均為100%，除惡性腫瘤者外均無復發，顯示了其微創優勢。結論：應用VATS診斷和治療胸外科疾病，創傷小、痛苦輕、恢復快，正確選擇適應證，具備相應條件的基層醫院均能常規開展。

關鍵詞 電視胸腔鏡 胸外科疾病 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.047

我院2005年5月～2008年6月，初步應用電視胸腔鏡手術(VATS)，對31例胸外科疾病患者進行診斷和治療，取得滿意效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組31例中，男25例(約占77.4%)，女6例；年齡16～62歲，平均35歲；其中不明原因頑固性胸腔積液診斷3例(肺癌胸膜廣泛轉移2例，纖維板包裹性肺癌1例)；肺占位活檢3例；胸膜占位活檢2例；縱隔淋巴結活檢1例；孤立性肺周圍結節切除4例(周圍型肺癌1例，肺轉移癌2例，肺結核瘤1例)；自發性血胸2例；肺大泡破裂致自發性氣胸16例(首次發作7例，第2次發作6例，第3次發作3例)。

手術方法：本組患者均行全身麻醉，氣管插雙腔管(術中健側單肺通氣)，病人常規取健側臥位90°，于腋中線第6或第7肋間切1.5cm口放置胸腔鏡套管，然后在胸腔鏡下根據病變確定操作孔位置，一般于其上1～2肋間腋前線和腋后線交界處分別做0.5～1.0cm切口置入操作器械。必要時，在腋中線與腋前線和腋后線交界處再做1cm切口置入另一操作器械。

對于孤立性肺周圍結節，可用卵圓鉗輕輕夾住肺結節，然后用切割吻合器作楔形切除。對于頑固性胸水和肺或胸膜占位病例，可先將胸水吸去，取標本活檢診斷，采用活檢鉗或剪刀剪切活檢組織，淋巴結活檢盡可能完整摘除，避免用電刀燒灼影響病理診斷，然后用電凝棒燒灼胸腔內的所有可見病灶，以使胸水不能產生。

對肺大泡破裂致自發性氣胸、血胸的患者，必須先將破裂漏氣或出血的部位查找出，一般位于肺上葉尖端或下葉背段和肺緣。多次發作的胸腔內粘連可采用電凝鉤分離，粗大的粘連索帶可先上鈦夾或直接用PK刀切斷。孤立性肺大泡帶蒂或基底直徑＜1cm可直接用鈦夾鉗鉗夾基底后切除即可；對基底較寬或呈串狀我們使用腔鏡切割縫合器切除；經探查為多發性肺大泡，估計3個切割吻合組件都不能完成，或粘連嚴重的2例病人，我們在腋下輔助做1個6～8cm長的小切口，直接切除縫合。

結 果

31例中無手術死亡，手術時間30～240分鐘，平均65.5分鐘。術中除2例自發性血胸病人輸血400、500ml，1例第三次發作自發性氣胸病人因粘連重、分離粘連出血多而輸血600ml外，其余病例均未輸血。所有病例均經觀察孔放置24號硅膠胸引管，術后胸管引流量80～600ml，術后留置胸管時間2～6天，平均3.3天。本組病例中，接受VATS診斷的9例術后無1例漏氣，診斷符合率為100%；而接受VAST治療的22例病人中有5例漏氣，時間2～5天，平均3.6天，臨床治愈率為100%.術后均未用機械輔助呼吸。住院時間6～16天，平均8.5天。本治療組22例病人，術后隨訪1～36個月，除3例周圍型小肺癌術后3～5個月發現有復發、轉移外，其他19例均無復發。

討 論

傳統的剖胸手術本身對病人機體可造成較大創傷，并刺激機體發生過度的炎性反應，使炎性細胞活化，產生并釋放各種毒性介質，造成組織結構破壞和代謝紊亂，繼而導致重要臟器功能障礙^［1］。胸腔鏡外科手術是近些年在我國興起的全新胸外科微創手術，它與傳統剖胸手術相比，具有創傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優點^［2，3］。本組對31例胸外科疾病，通過VAST進行診治的臨床應用實踐，再次證實了其優越性。我們認為要穩步開展VATS，以下幾方面值得關注。

熟練腔鏡操作技術和胸外科手術是初期開展VATS的必備基礎：因胸腔鏡微創手術的優越性，決定了其具有強大的生命力和良好的發展勢頭。隨著電視攝像技術和手術器械的不斷更新以及手術操作技術的不斷改進，更多種類的胸外科手術都將能借助胸腔鏡完成，該技術已逐漸成為胸外科臨床常規的、重要的治療方法之一^［4］。我院為適應這一發展勢頭，3年前就初步開展了VATS，至今完全獨立、成功完成了31例，無1例嚴重并發癥，全部治愈，其原因：一是在此前我科已開展腹腔鏡微創手術達7年時間，具備了嫻熟的腔鏡操作技術；二是我們有長達15年以上的心胸外科常規手術的基本功。這是我們初期能成功開展VATS的必備基礎。

麻醉的配合和基本器械的配備是初期能順利開展VATS的基本保證：麻醉師平穩良好的全身麻醉、雙腔支氣管內插管的準確到位等，是確保VATS中能進行健側單肺通氣，維持病人在手術中的氧供；而患側肺必須癟陷，才能為VATS提供足夠的空間，這是基本保證之一；我院已有的腹腔鏡醫療資源可充分利用，我們就是利用了腹腔鏡的光源攝像(鏡面30°) 系統，包括電凝鉤、電凝棒、沖洗吸引器、PK刀、打結器、切割吻合器等，再配備一些必備的胸腔鏡器械就能完成基本的VAST。我們的體會是二者是VATS的基本保證，缺一不可。

手術時機和適應證的選擇是初期VATS成功的先決條件：我國自1992年首先將VATS應用于臨床后，真正能將這一手術常規開展還是在近10年，因此它是胸外科領域的新技術，對于習慣于直視下行胸腔手術和腔鏡下行腹部手術者來說，初期開展VAST對技術的要求更高， VATS時機和適應證的選擇也應嚴格把握和控制。我們的原則是：從易到難、循序漸進。本組31例就是遵循這一原則嚴格選擇的病例，在不斷積累經驗和提高操作技術的基礎上，逐步放寬適應證，從而可避免初期開展VATS因嚴重并發癥而受挫的結局。結合我們的體會，評估初期開展該手術的適應證要從以下幾方面分析與選擇：①心肺功能及全身狀況，估計能勝任手術期間的單肺通氣；②病人術前胸片或CT證實胸膜無粘連或僅有局部性粘連；③用于診斷方面指針可放寬，如胸腔(包括肺、胸壁、心包和縱隔)性質難定的積液、占位；④治療方面，單個基底＜4.5cm的肺大泡、多個或成串的肺大泡，但估計能用2～3個切割吻合器組件完成，發作次數≤3次的自發性氣胸；⑤孤立性肺周圍小結節或腫瘤；⑥自發性血胸，胸腔出血量在中等量以下，血壓能維持在正常范圍的病例。

手術方法的選擇和正確的手術操作是初期開展VATS的關鍵所在：心胸外科疾病診治的方法有傳統開胸探查或手術，小切口開胸和VATS。這三種方法演進，實際上是手術損傷、出血量、并發癥、恢復時間等的優化過程，也是越來越有利于病人的發展過程。本組9例胸部疾病診斷我們選擇VATS，確診率100%，使病人避免了為明確診斷而承受開胸探查的痛苦和損傷，其中2例肺癌胸壁轉移的病人，通過用電凝棒燒灼所有癌結節后，術后病人胸水得到控制，也起到緩解癥狀的治療作用。22例胸部疾病的治療我們選擇VATS，臨床治愈100%，除3例惡性腫瘤病例，隨訪均無復發。20例病人胸部只有3～4個0.5～1.5cm的小切口。1例因多發性肺大泡；另1例為胸膜粘連嚴重(輸血600cm)，雖需在腋下輔助6～8cm長小切口，仍然能顯示其微創的特點^［5］；本組病人術后胸管平均放置3.3天，平均住院8.5天，顯示其具有恢復快的優勢。

值得一提的是，本組病例因肺大泡破裂而致自發性血氣胸的就有18例，約占治療組的82%。進一步證實它是VATS的最佳適應證。該病多數經胸腔閉式引流后可治愈，但仍有25%的患者可以復發；二次復發后再發氣胸的概率高達50%^［6］。因此，我們認為肺大泡診斷一經確立，術前經3～5天胸腔閉式引流仍有漏氣者，應及時選擇VATS，尤其是第2次或第3次發病者更應盡早選擇手術。我們治療自發性氣胸成功的關鍵在于：除選擇了發作次數≤3次的病例；更主要是術中能夠準確地發現所有肺大泡。我們的體會是應該仔細地自上而下逐葉檢查，不能遺漏任何部位，尤其需要注意肺尖部、背面、葉裂間、肺底、脊柱旁、肺根與心包之間^［7］。全面檢查后仍然沒有發現肺大皰者，可胸腔內注入生理鹽水后脹肺以發現漏氣部位。如發現多發性肺大泡，3只切割吻合器組件都不能完成的，或粘連滲血嚴重者可選擇腋下做一輔助小切口輔助完成VATS。

總之，通過31例VATS的療效觀察，已經顯示其較常規開胸手術有著明顯的優勢。它具有創傷小、術野清晰、并發癥少、術后恢復快等優點，而且完全可以達到開胸手術的目的。只要正確選擇適應證和掌握手術技巧，凡具備相應條件的基層醫院都能常規開展VATS微創手術。

參考文獻

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