腹膜粘連的發生及預防

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.049

腹膜粘連的發生機制

腹膜局部釋放纖維蛋白原增加：腹膜損傷后機體處于急性炎癥反應期，腹膜間皮細胞釋放出大量的纖維蛋白，過多的纖維蛋白無法溶解吸收，在損傷腹膜的表面沉積形成纖維蛋白構成的“網絡樣”結構，即腹膜粘連的“雛形”^［1］。

同時，巨噬細胞受到各種致炎因子的趨化，向損傷處炎癥反應部位運動，釋放出大量成纖維細胞生長因子，內皮細胞生長因子，轉化生長因子-β(TGF-β)，腫瘤壞死因子，血小板亦向損傷部位聚集并活化，釋放出較多血小板生長因子。

這些細胞因子刺激組織中的纖維母細胞轉化成成纖維細胞，合成大量膠原纖維，沉積、充填于最初形成的纖維蛋白構成的“網絡”中，最終導致組織損傷的修復和腹膜粘連的形成。

腹膜的炎癥反應，激活環氧化酶，加速花生四烯酸代謝，其產物前列腺素、血栓素、白三烯等，都促進炎性滲出物的增加，使粘連加重。

維蛋白溶解的減少：纖維蛋白的溶解是由纖維蛋白溶解酶催化的，纖維蛋白溶解酶是以酶原的形式存在的，組織內存在纖溶酶原的激活物PAA，它包括兩種類型，即組織型纖溶酶原激活物(TPA)與尿激酶型激活物(UPA)，它們均是由巨噬細胞分泌的，其中TPA的活性占95%，UPA占5%。纖溶酶原只有在TPA或UPA的作用下形成有活性的纖溶酶。

動物實驗證明^［2］，腹膜損傷以后，TPA、UPA水平下降，而PAI-1，PAI-2水平明顯升高，導致纖溶酶活性下降，纖維蛋白沉積增多，這是腹膜粘連形成的根本原因。

腹膜粘連藥物治療

抗感染和抗炎藥物：①抗生素通過防止感染，減輕炎癥反應，從而預防術后粘連的形成，其療效已經在長期的臨床實踐中得到證實。②抗組胺藥物，腹膜損傷后，肥大細胞脫顆粒，釋放組胺，引起毛細血管擴張，通透性增加，炎性滲出增加。抗組胺藥物抑制組胺的作用，減少滲出，降低粘連。③糖皮質激素：如強的松，可減輕炎癥反應，但由于其可引起免疫抑制和傷口愈合的延遲，應用受到限制。④非甾體類抗炎藥：如消炎痛、布洛芬，通過影響環氧化酶的活性，而改變花生四烯酸代謝，抑制其終產物前列腺素和血栓素的形成，預防粘連的形成^［3］。

鈣通道拮抗劑：國外有研究報道^［4］，在鼠的腹腔內注射或皮下注射維拉帕米，與未注射的對照組相比，可明顯減輕腹膜粘連，且可減少粘連松解術后的復發。其機制是通過減少血管活性物質的釋放和纖維蛋白的滲出，降低吞噬細胞的活性，抑制成纖維細胞的產生，減輕局部炎癥反應，從而減少粘連的形成。

纖維蛋白溶解藥：①全身或腹腔內用鏈激酶、尿激酶、彈性蛋白酶及組織型凝血酶原激活劑(TPA)，可促進纖維蛋白的溶解，但作用時間短。②透明質酸酶：有實驗證實它可減輕腹膜粘連，其機制是該酶可增加乳化脂肪的吸收。③枸櫞酸鈉、肝素、雙香豆素等抗凝劑可預防術后腹腔內纖維蛋白沉積形成粘連。其機理是促進纖維蛋白溶解酶原激活物的活性，增強纖維蛋白的溶解作用。另外，此類藥物可刺激巨噬細胞分泌纖維蛋白溶解酶原激活物，但應用抗凝劑有造成腹腔內出血的危險。④抑肽酶是自然存在的絲氨酸蛋白抑制劑，可抑制血管舒緩素及轉化生長因子-β的作用，進而起到減少粘連的作用。⑤灌注奧曲肽可顯著降低腹腔粘連的形成，機理為抑制T細胞對組織損傷的反應，減少局部類胰島素生長因子I的合成，防止膠原纖維沉積形成粘連。⑥I型膠原合成抑制劑(Halofuginone)：I型膠原是構成膠原纖維的重要成分，參與粘連的形成，這一點已被許多實驗證明。I型膠原合成抑制劑Halofuginone阻止I型膠原合成，進而阻止膠原纖維合成，減低粘連程度。

胃腸動力促進劑：新斯的明、西沙必利及一些中藥制劑，通過促進胃腸蠕動，避免腸管間，腸管與壁層腹膜或網膜間長久固定接觸，使腸管在形成頑固粘連之前恢復術前通暢狀態，減少粘連形成，亦可避免因腸膨脹所致的屈折壓迫，減少術后腸梗阻的發生。

含RGD片段的多肽：含精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列(RGD)的多肽用于兔體內，可減少粘連的發生率及嚴重程度。其機制在于通過阻止整合素與相應受體結合，從而阻止纖維連接蛋白與纖維蛋白結合，使纖維蛋白基質膠狀物難以形成，并阻止血小板的聚集與激活，還可以防止白細胞滲出，最終預防粘連形成。

氧自由基清除劑：國外有人用美藍、國內有人用丹參分別進行動物實驗，發現它們均有防止粘連的作用。其機制與干擾自由基的生成，清除已生成的自由基有關。腹膜損傷后，局部生成的超氧化，過氧化物和羥基是多飽和脂肪酸的潛在氧化劑，可損害細胞而誘發腹膜粘連的形成，美蘭等不但可抑制上述自由基的生成，而且可穿透細胞膜和組織，已經證實美蘭相對無毒性。

生物療法：抗血管通透因子抗體，組胺，激肽，花生四烯酸代謝產物均參與炎癥反應中血管通透性改變，抗血管通透因子抗體，可減少它們的作用。在鼠實驗中，該抗體可明顯減少手術后腹膜粘連。抗轉化生長因子-β抗體，它可明顯減少纖維組織的細胞密度。

有研究證實，腹腔內連用3天，可明顯減輕小鼠腹膜損傷后的粘連。外源性注射白細胞介素，可減少粘連的形成，機制在于白介素的免疫調節作用。

參考文獻

1 黃家駟.外科學，第4版.北京:人民衛生出版社，1986:1608-1069.

2 Lai H，Chen Y.Effect of octrtide on postoperative intraperitoneal adhesion in rats.Sacand JGastroenterol，1996，13(6):678.

3 Menzies D.Inhibitor of postsurgical adhesion in a standardized rabbit model.J R Soc Med，1989，82:534.

4 Yusuf，OzogulL， TokaT，er al.An experimental study of the effect of aprotinin on intestinal adhesion formatoin，Am J Surg，1998，175(2):137.