剖宮產術中對常見婦科腫瘤的處理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.054

子宮肌瘤的處理

妊娠合并子宮肌瘤的發生率為0.3%～7.2%，肌瘤可位于子宮各部位^［1］。

剖宮產時切除肌瘤的可行性：目前剖宮產術中對子宮肌瘤的處理有兩種不同的意見。一種觀點認為：剖宮產術中除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外，一般不主張在剖宮產同時行肌瘤剔除術。如有必要切除肌瘤者，可待產后月經恢復后再行子宮肌瘤剔除術或子宮切除術^［2］。另一種意見則認為：剖宮產術中同時剔除子宮肌瘤與單作剖宮產相比出血量增加不多(有報道僅增加100～200ml)，手術難度也無明顯增加。他們認為即使大型子宮肌瘤(直徑＞5cm)也可作肌瘤剔除術，且可使90%的單發肌瘤患者及近半數的多發肌瘤患者避免子宮切除術^［3］。

根據我院的統計，子宮肌瘤直徑＞5cm，肌瘤位于子宮下段、肌壁間、黏膜下者，剖宮產術中同時作肌瘤剔除術比單純剖宮產組出血量明顯增多，少數病例因失血過多不得已行子宮切除術。故我們建議下列情況下可在剖宮產同時作子宮肌瘤剔除術：①帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤；②直徑＜5cm的子宮體部且靠近子宮切口的壁間肌瘤或黏膜下肌瘤。術中不處理肌瘤雖有影響產后子宮縮復、產后出血增多、肌瘤變性之慮，但如處理不當則會導致子宮切除，給產婦帶來心理和精神上的痛苦，故需權衡利弊。

剖宮產時切除肌瘤的處理

術前準備：子宮肌瘤合并妊娠的產婦，因妊娠后子宮血供豐富，故子宮肌瘤剔除后的創面可能出血較多，所以必須要有充足的血源供應，以備應急使用。產婦除作血常規血小板檢查外，必須常規作凝血功能檢查。施術者必須技術嫻熟，能承擔髂內動脈或子宮動脈結扎術及妊娠

子宮全切除術。

術中處理：對子宮切口的選擇，剖宮產同時剔除子宮肌瘤的切口選擇，可根據子宮肌瘤的位置加以考慮。肌瘤位于子宮下段者，可采取古典式剖宮產子宮體縱切口的方式；子宮前壁有多發性肌瘤，應盡量避免切開肌瘤所在處，必要時可行“J”形或“S”形等隨機切口；子宮前壁實在無法切開時，可在子宮側壁或后壁切口。但在側壁作切口時宜選在側前壁或側后壁，正側面切口易損傷子宮血管導致大出血。剖宮產術前能作B超則選擇避開胎盤的位置作切口。

術中注意：剖宮產同時作子宮肌瘤剔除術，手術中須注意以下幾方面：①一般宜先作剖宮產，除黏膜下肌瘤經宮腔內切除外，余均應先縫合剖宮產切口，然后再剔除肌瘤；②采用催產素或麥角在將剔除的肌瘤四周及基底部封閉注射，然后再做肌瘤剔除術；③在找到肌瘤與宮壁的界限后予以分離，可采取邊分離邊結扎包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出，以減少創面出血。切忌盲目追求手術速度，致包膜肌纖維撕裂，肌瘤挖出后創面積血較多難以縫合，甚至導致子宮切除或勉強縫合后創面積血感染。④如肌瘤挖出后創面出血較多，經宮縮劑注射及一般處理無效，應立即做髂內動脈或子宮動脈結扎術，甚至子宮切除術。⑤胎盤附著在大型壁間或無蒂黏膜下肌瘤的表面上時，因肌瘤無收縮能力，剝離面可發生比較嚴重的出血，可考慮行子宮切除術。若胎盤植入肌瘤內，則胎盤連同子宮一并切除，而不強行剝取胎盤，以免導致撕裂傷或引起嚴重出血。⑥對位于宮頸部的較大肌瘤宜行子宮全切除術。本院曾遇一例妊娠合并巨大宮頸肌瘤，瘤體達23cm×20cm×20cm，在剖宮產同時作子宮全切除術，預后良好。⑦如剖宮產同時需作子宮切除術，一般均可行子宮次全切除術，但必須注意胎盤位置，如部分位于切口下方則必須作子宮全切除術。

術后處理：剖宮產術中行子宮肌瘤剔除者的術后處理，同子宮肌瘤剔除術及剖宮產術后處理，但必須特別強調加強子宮收縮及預防感染。

卵巢腫瘤的處理

一般良性腫瘤生長較慢，常在妊娠前已發現卵巢腫瘤。多無自覺癥狀，檢查腫瘤多為單側性、囊性、表面光滑、活動，多無腹水。B超檢查示囊內壁光滑、無乳頭，腫瘤標記物檢查陰性。手術中見腫瘤表面光滑、囊性，常無腹水，盆腔臟器無轉移灶；切開囊腫，囊內壁光滑無乳頭，或僅見少數乳頭但不脆。成熟畸胎瘤則有皮脂、毛發或骨片。實質性腫瘤切面致密、韌實、不易被刀刮出組織者多為良性。惡性卵巢腫瘤發病時間短，有時產婦可有疼痛感。雙側性卵巢腫瘤占40%～70%，多為實質性或硬軟不均、表面有結節，子宮直腸窩有質硬結節，腫瘤不活動，伴有腹水或胸水，且常呈血性。B超檢查囊內常有乳頭或實質性成分。腫瘤標記物檢查陽性。手術中見腫瘤表面有結節或乳頭突起，常與周圍組織粘連，質硬。盆腔內可見轉移灶，多有血性腹水。解剖腫瘤發現囊壁厚薄不均、質脆，腫瘤切面有壞死，囊腔內可見多量乳頭。

術中處理：對妊娠合并良性卵巢腫瘤，根據產婦的病史、體征及輔助檢查結果，結合術中所見基本確定為良性卵巢腫瘤者，可在常規剖宮產、縫合子宮切口后，按常規處理該側卵巢腫瘤。一般上皮性腫瘤作單側附件切除或囊腫剝除，囊性畸胎瘤則可作囊腫剝除，卵巢再造術。需要注意的是，有時剖宮產術中發現雙側卵巢囊腫灰白色、多房、囊液呈淡黃色，要考慮到黃素囊腫的可能性，必要時切部分組織送病檢，如確為黃素囊腫，僅作囊腫穿刺抽出囊液即可。

妊娠合并惡性卵巢腫瘤：根據病史、檢查結果及術中所見疑為惡性腫瘤者須作冰凍切片，并剖檢對側卵巢。若證實為惡性卵巢腫瘤，則按卵巢惡性腫瘤的處理原則進行。

宮頸癌的處理

妊娠合并子宮頸癌系指妊娠期間或產后6個月內發現的子宮頸癌，其發生率占宮頸癌病人的1.0%～1.5%。Ⅰ～Ⅱa期宮頸癌孕婦應作古典式剖宮產，然后即行根治性子宮切除術和淋巴結清掃術，或在剖宮產術后給予內、外放射治療。對于Ⅱb期及以上更晚期宮頸癌合并妊娠患者，應先行剖宮產術，保留子宮及宮頸，術后2周開始放療。一般先行外照射，然后再行腔內治療。

參考文獻

1 李巨，主編.產科理論與手術.沈陽:遼寧科學技術出版社，1998:805.

2 唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理.實用婦產科雜志，1999，15(2)：65.

3 連利娟，主編.林巧稚婦科腫瘤學.第2版.北京:人民衛生出版社，1996:359.