脂肪肝臨床中醫中藥治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.073

脂肪肝以右脅疼痛、不適，倦怠乏力等為主要臨床特征，屬中醫“脅痛”、“肝著”、“肝壅”、“積聚”、“痰濁”、“瘀血”等范疇。祖國醫學雖無脂肪肝的病名，但對其病因病機、癥狀表現很早就有論述。中醫理論認為本病以痰濕內停，瘀阻氣滯為主要病機，多因飲食失調、肝氣郁結、濕熱蘊結、中毒所傷等致病。病位主要在肝，涉及脾、胃、膽。主要病理產物為痰飲、瘀血、氣滯。病性屬本虛標實證。在本為氣虛，主要見肝氣虛，脾氣虛；在標為濕熱、痰飲、瘀血、氣滯，且多兼夾出現。臨證治療宜標本兼治，以確定祛邪扶正以孰為主。

近年來臨床及研究表明，中醫藥對脂肪肝的防治，具有作用廣泛、效果穩定、使用安全、不良反應小、適宜長期服用的特點，有廣闊的應用和開發前景。

常見的臨床分型

在1992年中國中醫藥學會肝病委員會制定了脂肪肝的辨證分型標準，即濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛和瘀血阻絡四型，且經過臨床統計發現以肝郁脾虛型患者較多，肝腎陰虛型和瘀血阻絡型者較少。雖有此鑒，但在臨床實際運用時，各方學者對于相關證型的具體論述仍有出入^［2~4］。但筆者認為歸納起來主要以以下四種證型較為常見：

濕熱蘊結：①癥狀：右脅脹痛或脹滿不舒、口苦咽干、脘悶納呆，腹脹滿悶、大便黏膩不爽、舌質紅，苔薄黃膩，脈滑數。②病因病機：諸癥系因濕熱蘊結，肝失條達疏泄失職所致，故見右脅脹痛或脹滿不舒；濕熱內蘊，阻滯膽汁的排泄，故見口苦咽干；濕盛重著則肢體困重；肝失疏泄、橫克脾土，故脘悶納呆，腹脹滿悶，大便黏膩不爽；舌質紅，苔薄黃膩，脈滑數均為濕熱蘊結之象。

痰瘀阻滯：①癥狀：右脅剌痛和脹痛、面色灰暗、神倦嗜睡，腹脹不舒、舌質紫暗，或有瘀點，舌苔白膩苔白膩。脈沉澀。②病因病機：諸癥系由痰濕阻滯日久致氣滯血淤所為。痰濁瘀血為陰邪及有形之邪，皆可經阻滯經脈致肝絡不通而見右脅剌痛和脹痛。淤血阻滯，氣血不能上榮于面，故面色灰暗。痰濕阻滯，氣血不暢，無以上榮神明故神倦嗜睡，腹脹不舒。肝失疏泄，影響脾胃的運化，則舌質紫暗，或有瘀點，舌苔白膩苔白膩。脈沉澀亦為痰瘀阻滯之象。

肝脾氣虛：①癥狀：肝區隱痛或隱隱不適，頭暈、倦怠乏力，大便溏稀，納少腹脹、舌質紅，舌體肥大，苔薄膩，脈沉細或弦細。②病因病機：諸癥系因肝脾氣虛，功能減退所致。肝氣不足，疏泄功能減退可致肝區隱痛或隱隱不適，頭暈；木不疏土，脾虛運化失職，則倦怠乏力，大便溏稀，納少腹脹；舌脈之象表現為舌質紅，舌體肥大，苔薄膩，脈沉細或弦細。

肝腎虧虛：①癥狀：脅肋隱痛、腰膝酸軟、頭暈目眩，視物不清、胸悶善太息、舌質淡、苔少薄白，脈沉細。②病因病機：諸癥系因肝腎精血不足，致肝失調達所致。肝血不足，則頭暈目眩，視物不清。肝虛疏泄失職，故胸悶善太息。舌脈之象表現為舌質淡、苔少薄白，脈沉細。

中醫治病重在辨證施治，證由癥得，無癥則無以得證，無證則無以辨證施治，故而諸法皆以癥為先。然臨床之中有諸多患者，根本無任何不適之感，多由體檢發現，此類患者為數亦在不少然卻無癥可談，當何以為治令臨床醫生時有疑惑。筆者認為對于此類患者，臨床當結合實驗室檢測結果，根據患者飲食起居、生活習性、個人體質等因素綜合分析以指導臨床遣方用藥。

目前臨床用藥規律

用藥規律的初步歸納和分析，將其綜合歸納為：化瘀祛濕治其根本、消導補泄諸法，各顯其效。

化瘀祛濕治其根本

作者通過對313篇中醫藥治療脂肪肝的文獻報道篩選，發現共用中藥178味，使用次數在70次以上者共有12味，為最常用的脂肪肝治療用藥。使用次數在30次以上者共有12味，是較常用的脂肪肝治療用藥。

24味最常用和較常用于脂肪肝治療的中藥中，具有活血化瘀作用的中藥有3味，其他如赤芍、三七等也應用于脂肪肝的治療。上述兩類藥材的使用率分別是85.6%和84.3%，在各類藥中是最高的。這表明大部分醫家都認為活血化瘀法與利水滲濕法是治療脂肪肝的基本大法，進一步說明脂肪肝的發生發展與水濕內停、淤血痹阻有密切關系。

在運用活血化瘀類藥物時，大多選擇了歸于肝經之藥，根據其排序情況看，排在前5位的是丹參、郁金、姜黃、莪術和桃仁，藥性也是由弱轉強，而蟲類藥、大毒峻猛之藥少見，仍符合慢性病治宜緩圖，不宜急攻的原則。現代研究表明，大部分活血化瘀藥有著改善血液流變學特性以及保肝的作用。氣為血之帥，氣行血行，理氣有利于活血，理氣藥共用了15味，使用率為47.3%，可見理氣藥在脂肪肝的治療中占有重要地位。

利水滲濕藥雖共用藥15味，但其使用率占84.3%。脂肪肝的發病病位在肝，但與脾胃緊密相關。飲食不節，或過食肥甘厚味常導致脾失健運，濕濁內生，停滯于肝，化生脂膏而為病。因此，運用利水滲濕藥一方面可運化水濕，另一方面可以健脾化滯。故健脾祛濕化滯是治療脂肪肝的常用方法。從利水滲濕藥的使用可以發現，藥物多歸于脾、胃、肝、膽、膀胱經，提示脂肪肝的治療應從脾、胃、肝、膽入手，大多運用甘淡平和之藥。過分用苦寒峻猛之藥反會傷及脾胃，而不利于水濕邪氣之消散。且脂肪肝發病患者以體型偏胖者居多，肥人多濕，亦符合從濕論治的思路。現代研究也表明，利水滲濕藥有明顯治療脂肪肝的效果，具有保肝、降血脂等作用。

濕與熱常互結為患，且多蘊擾肝膽。脂肪肝治療中清熱藥共用了28味，用藥數居各類藥物之首，使用率達64.2%，位居第四。選用的藥物大多具有清肝熱祛濕濁之功，提示濕熱蘊結肝膽亦是脂肪肝的主要發病機制之一。因此，治療脂肪肝多運用清熱祛濕的方法和藥物是有其充分理論依據的。

消導補泄諸法各顯其效

脂肪肝是一種慢性綜合性病癥，病程較長，不易速愈，久病必傷正氣，所以，扶助正氣亦是治療脂肪肝很重要的一方面。資料顯示，脂肪肝的治療很重視扶正，扶正藥物涉及補氣、補血、補陰、補陽各方面。補氣藥共用11味，使用率58.8%，位居第5位。其中補血藥應用比較集中，雖僅用4味，但使用率高達56.2%，說明在脂肪肝的治療中亦很重視“肝體陰而用陽”的生理特性。補陰藥共有5味，使用率為20.4%，補陽藥9味，使用率僅為6.0%，提示陰虛和陽虛型的脂肪肝較為少見。補益藥中用的較多的是首烏、白術、黃芪、白芍及當歸等。這些藥大多以溫平甘為主，正如李東垣言：“大抵飲食勞倦所得之病，乃虛勞七損證也，當以溫平甘多辛少之藥治，是其本法也。”從這些藥物的排序及特性觀察可發現，用藥體現了藥物清補肝腎、滋陰補陽均不太過的特征。補益藥中的甘草使用次數共有50次，但由于甘草常作為一種調和藥性的中藥，在此并未將其置于常用抗脂肪肝藥物當中。

在313篇文獻中，山楂的使用是最多的，次數達228次，可見山楂在治療脂肪肝中有其獨到之處，受到醫者的格外青睞。脂肪肝發病與肝、脾、腎關系密切，并且與飲食因素緊密相關，而山楂歸脾、胃、肝經，有消食化積、行氣散瘀之功，此藥既可消化肉食積滯，又可活血散瘀，是治療脂肪肝的常用藥物，而消食藥可以起到保護胃氣的作用。《日用本草》言其：“化食積，行結氣，健脾寬膈，消血痞氣塊。”現代藥理研究表明，山楂含有脂肪酶，可促進脂肪水解，所含的多種有機酸能提高蛋白酶的活性，因此成為防治脂肪肝最常用的中藥之一。

需要說明的是，柴胡雖屬解表藥，但其既是肝經的引經藥，又具有疏肝解郁之功，是肝病中的常用藥。現代藥理證明，柴胡具有保護肝細胞損傷和促進肝臟中脂質代謝的作用，因此深受醫者的重視。

此外，化痰止咳平喘藥中的半夏和補益藥中的絞股藍，芳香化濕藥中的蒼術，止血藥中的三七，收澀藥中的五味子都是常被選用的中藥，這些中藥均具多種功效，從不同側面達到治療或者輔助治療脂肪肝的目的，也符合脂肪肝多病因綜合作用的病機特點。目前，單味中藥中以丹參、山楂、澤瀉、絞股藍對肝病治療的作用和機制研究較多，其藥理作用亦得到現代中西醫家的肯定。

討 論

由于脂肪肝的致病因素眾多，病機復雜且多有兼夾，故在治療時應辨證論治、多法聯用，不能只行一法、之拘一方。綜合分析當前各類關于中醫治療脂肪肝報道就不難發現，目前臨床活血化瘀、祛濕化濁是治療脂肪肝的最基本方法，但同時應結合患者個體情況和病機特點，配合應用清熱、理氣、化痰、健脾、疏肝、消食等多種治法和藥物，方能取得滿意的療效。

筆者在臨床中對于部分無癥狀型中度以上脂肪肝患者，在治療原發病癥或辯證施用中藥治療基礎上配合長期服用大黃蟄蟲丸，取得良好臨床效果。

中醫中藥防治脂肪肝，必需根據不同的病因、病理階段和不同的作用環節以及患者具體癥象而辨證論治，對于臨床無癥狀患者結合實驗室檢測結果，根據患者飲食起居、生活習性、個人體質等因素綜合分析以指導臨床遣方用藥。同時發揮中醫“治未病”的整體防治原則，積極引導廣大患者，合理飲食，適量運動，防病健身。

參考文獻

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