５００例手外傷病人應用神經刺激器定位臂叢麻醉的臨床觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.081

資料與方法

選擇2006年6月～2008年6月我院ASAⅠ～Ⅱ級的手外科患者1000例，其中男688例，女312例，年齡15～68歲；體重35～85kg。手術部位包括前臂、腕部、手掌、手指等。所有病例均采用臂叢腋神經阻滯，局麻藥用國產0.75%羅哌卡因25ml+0.9%生理鹽水15ml，總量40ml；具體用量25～40ml不等。1000例患者隨機分為兩組：神經刺激器定位組(PNS)和傳統方法定位組(對照組)，每組500例。

麻醉方法：麻醉前30分鐘常規肌注魯米那鈉0.1g和阿托品0.5mg?；颊呷胧液蟪Ｒ幈O測心電、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度(SPO₂)。采用神經刺激器(德國)和Stimuplex 0.7×50穿刺針，定位方法：平臥，患側臂外展上舉，頭轉向對側，常規消毒。PNS組：將神經刺激器的正極通過電極片與患者皮膚相連，負極與絕緣刺激針相連，當針刺入皮膚后，啟動周圍神經刺激器，以1Hz的頻率、1.0～1.5mA的輸出強度進行神經刺激，調整針的位置至上肢相應神經區域出現明顯的肌顫動，即逐漸降低刺激電流強度至產生肌顫動，當在最低的電流強度(0.3～0.6mA)時仍有明顯的肌顫，此時即可確定針的位置最接近神經叢，通過與絕緣針相連的延長管回抽無血注入局麻藥。對照組：體位與PNS組相同；用22G穿刺針與皮膚垂直刺入略向腋窩，觀察針蒂隨腋動脈擺動，若看不到擺動可調整針尖方向或出現異感回抽無血時再注藥。

觀察指標：①術中生命體征的監測與記錄；②麻醉效果：以針刺法測定手術部位疼痛、感覺消失的程度，注藥后15～30分內每5分測定1次。根據患者對手術刺激的反應，將麻醉效果分為優、良、差。優：手術時完全無痛；良：手術時輕微疼痛，可輔以神經安定鎮痛藥；差：手術時劇烈疼痛，需二次追加神經阻滯或改全身麻醉才能完成手術。其中麻醉效果優良者即為阻滯成功；③輔助藥物種類及劑量；④并發癥的發生率。

統計學方法：用SPSS 10.0軟件處理，采用t檢驗和X²檢驗。

結 果

術中生命體征監測：心電、血壓、心率、呼吸、SpO₂兩組均穩定，兩組比較無差異。

麻醉效果：PNS組500例患者對1.0～1.5mA輸出電流強度均產生前臂、腕部、手掌肌肉收縮反應，降至0.3～0.6mA仍有肌顫，6例因前臂去皮植皮和4例肘關節損傷探查修復時麻醉效果欠佳，15例因阻滯平面未滿足手術要求而加用鎮痛藥，其中優375例(75%)，良100例(20%)，成功率為95%。對照組優290例(58%)，良135例(27%)，75例穿刺針隨動脈波動良好或有異感但阻滯不全，成功率85%。兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

輔助藥用量：PNS組麻醉效果良的100例中有45例用了氟芬合劑，10例用了丙泊酚；差的25例全部用了氟芬合劑，20例同時加用了丙泊酚。對照組麻醉效果良的135例中有55例用了氟芬合劑；16例用了丙泊酚；差的75例中有42例用了氟芬合劑；55例用了丙泊酚。兩組輔助藥總用量情況見表1。組間比較差異有顯著性(P＜0.01＝。

并發癥：PNS組出現前臂肌群痙攣(持續收縮不松弛)5例，追加臂叢局麻藥并給輔助藥后半小時緩解；局麻藥毒性反應3例，表現為口唇發麻、煩躁、全身肌緊張、心率快(120次/分以上)。處理：給地塞米松10ml，咪唑安定3～5ml靜注，面罩吸氧；對照組出現前臂肌群痙攣8例，穿刺刺破血管形成小血腫6例。局麻藥毒性反應5例，其中兩例較重，出現全身僵直牙關緊閉神志不清，處理：用藥同前+手控加壓呼吸；5～10分鐘后好轉，搶救成功。術后隨訪均無嚴重不良反應，未見與神經刺激器的使用而引起的局部肌肉痛及皮下血腫，也

未見感覺、運動異常等神經并發癥。PNS組并發癥發生率明顯少于對照組，P＜0.01。

討 論

周圍神經刺激器能產生單個的刺激波刺激周圍神經干，誘發該神經的運動分支所支配的肌纖維收縮，從而幫助正確定位，并能直接通過與神經刺激器相連的絕緣針直接注入局麻藥。更重要的是可減少并發癥，如誤入血管、損傷神經等。定位方法是以阻滯區域肌纖維收縮為客觀指標，因此它可用于意識不清以及定位困難的患者，可提高阻滯的成功率。本組研究PNS組阻滯成功率高達95%，而傳統方法的對照組成功率只有85%。說明了電刺激神經干產生所支配的肌肉收縮為客觀指標，避免了由于操作者主觀判斷失誤或患者不合作等因素而導致的定位不準和麻醉失敗。

實踐證明，周圍神經刺激器能幫助麻醉醫師準確定位，提高麻醉質量與安全性，但它并不能代替解剖的標志定位，仍需強調神經阻滯時患者的體位、解剖定位以及麻醉醫生正確地使用外周神經刺激器技術 。經過大量的臨床實踐，我們認為此項技術實用、可靠、安全、優越性明顯，值得推廣。

參考文獻

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