對嬰幼兒期肥厚性幽門狹窄的影像學(xué)診斷價值的探討

摘 要 目的：探討超聲診斷嬰幼兒期肥厚性幽門梗阻(IHPS)的臨床意義及比較X線鋇餐造影診斷的優(yōu)勢。方法：對96例患兒通過超聲與X線鋇餐造影觀察幽門管長徑、幽門管前后徑、環(huán)形肌厚度等指標(biāo)。 結(jié)果：96例患兒中90例應(yīng)用超聲單獨作出診斷，其中87例為先天性肥厚性幽門狹窄，3例為幽門前瓣膜，均與手術(shù)相符，診斷符合率100%。19例應(yīng)用超聲與X線鋇餐造影聯(lián)合診斷，2例幽門水腫伴胃食管反流，2例幽門痙攣，經(jīng)臨床保守治療痊愈得到證實。2例胃扭轉(zhuǎn)均與手術(shù)相符。結(jié)論：應(yīng)用超聲診斷先天性肥厚性幽門狹窄可為臨床提供方便快捷、準(zhǔn)確可靠的手術(shù)依據(jù)，明顯優(yōu)于X線鋇餐造影，可作為常規(guī)首選檢查手段。

關(guān)鍵詞 先天性肥厚性幽門狹窄 X線鋇餐造影 幽門環(huán)形肌

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.084

資料與方法

2003～2008年收治的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性嘔吐臨床疑診為IHPS患兒96例，男82例，女14例；年齡7～56天，平均21.3天；94例為足月兒，2例為早產(chǎn)兒；全部患兒因頻繁嘔吐而就診；有77例上腹部觸及橄欖樣包塊，有19例未觸及包塊；96例患兒均進行高頻超聲檢查，其中19例未觸及包塊患兒同時進行X線鋇餐造影。92例患兒經(jīng)手術(shù)治療證實，4例經(jīng)臨床保守治療痊愈得到證實。

儀器和方法：超聲儀器采用PHILIPS-HD11EX，medison-8000live，LOGQ400超聲診斷儀，頻率5～10MHz。患兒取仰臥位，探頭置于右上腹，觀察胃蠕動、排空以及幽門管結(jié)構(gòu)，行幽門管縱切和橫切掃查，并測量幽門管長徑(PL)，幽門環(huán)形肌厚度(MT)，探頭旋轉(zhuǎn)90°，測幽門管直徑(PD)，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)查(X±S)表示。

X線鋇餐檢查前禁食4小時以上，將濃度較低的鋇劑加糖，放入奶瓶中備用，胸腹部常規(guī)透視后患兒取右側(cè)臥位喂鋇劑，然后結(jié)合仰臥位觀察食管、胃、幽門、十二指腸球部及相互情

況，取右前斜位俯臥位點片，如胃排空延遲，需2～3小時后再觀察。

結(jié) 果

超聲檢查結(jié)果：幽門管呈典型橄欖形特征87例，管壁全周性均勻性增厚呈低回聲呈靶環(huán)征，中心為點狀高回聲，四周為環(huán)行低回聲，并測得幽門管長徑20.8±7.0mm，幽門環(huán)形肌厚度5.7±0.7mm，幽門管徑15.2±7.0mm，2例幽門水腫伴胃食管反流誤診為IHPS。3例超聲未見幽門環(huán)形肌增厚，僅見幽門管內(nèi)強回聲增多伴蠕動增強，后經(jīng)手術(shù)證實幽門前瓣膜，2例患兒超聲檢查無明顯幽門肌層增厚和幽門管延長，動態(tài)觀察可見幽門開放，保守治療后患兒痊愈。2例超聲圖像顯示同一切面下可見前后重疊得兩個胃腔，無幽門環(huán)層肌肥厚，超聲診斷胃扭轉(zhuǎn)，后經(jīng)手術(shù)證實胃扭轉(zhuǎn)。

X線檢查結(jié)果：10例鋇餐X線見胃腔擴張，幽門管細長狹窄，固定不變，并可見特征性征象“肩樣征”、“乳頭征”、“蕈征”、“鳥嘴征”等，X線診斷與超聲檢查結(jié)果一致。2例患兒見賁門暢開，當(dāng)臥位捫壓腹部時，鋇液即從胃反流到食管內(nèi)，X線鋇餐造影提示胃食管反流。3例鋇餐X線查見幽門腔狹窄，幽門管無延長，幽門管呈“線樣征”，X線鋇餐造影提示幽門前瓣膜。2例患兒見鋇劑通過受阻，即當(dāng)胃充盈時，經(jīng)3次胃蠕動及3次隨蠕動加壓推擠而鋇劑仍不能通過幽門，X線鋇餐造影提示幽門痙攣。2例見胃內(nèi)雙液氣平面鋇餐X線提示胃扭轉(zhuǎn)。

討 論

肥厚性幽門狹窄是嬰幼兒期常見的外科疾病，國外發(fā)病率較國內(nèi)高，國外1.5‰～4.0‰，國內(nèi)為0.3‰～1.0‰，占我國先天性胃腸道畸形的第3位，有時有家族史，多為足月兒，早產(chǎn)兒罕見，常見于男嬰，占80%^［1］。發(fā)病機制迄今還不十分明了，但多數(shù)人認(rèn)為是幽門肌間神經(jīng)叢的發(fā)育缺陷變性從而阻斷了幽門生理上的反射弧使幽門功能失調(diào)，進而促使幽門環(huán)形肌發(fā)生反復(fù)性痙攣加上炎癥刺激因素，而導(dǎo)致幽門不同程度狹窄，病例上IHPS主要是由于肌纖維增生及肥大，無明顯結(jié)締組織增生。平滑肌內(nèi)神經(jīng)叢可有變性，數(shù)目減少，組織學(xué)顯示粘膜下水腫，環(huán)層肌層明顯增厚，隨年齡增大肥厚愈益明顯。正常嬰幼兒幽門管長徑為10～15mm，幽門管直徑<12mm，環(huán)層肌層厚度<4mm，本組超聲87例肥厚性幽門管狹窄患者所測幽門管長徑≥20mm，幽門管直徑≥15mm，幽門環(huán)形肌厚度≥5mm，這與許氏^［2］認(rèn)為幽門環(huán)層肌厚度≥5mm作為先天性肥厚性幽門狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。本文87例嬰幼兒顯示幽門環(huán)形肌厚度≥5mm，超聲診斷IHPS與手術(shù)結(jié)果均符，診斷符合率100%。

在鋇餐上消化道中，幽門首次開放時間為2分鐘。不超過5分鐘，新生兒5～10分鐘鋇劑達十二指腸，幽門開放時顯示為柔軟的短管狀，長5mm，不超過1cm，開放時寬1cm^［3］。先天性肥厚性幽門狹窄系由幽門管環(huán)行肌的肥厚與延長形成，鋇餐檢查可見鋇劑行進至幽門部停止或僅有少量進入十二指腸，幽門管細長狹窄，固定不變，形態(tài)呈線狀或雙管狀，弧形向上。幽門環(huán)肌對胃竇一側(cè)產(chǎn)生壓跡(肩征)，對十二指腸基底部產(chǎn)生壓跡使十二指腸形似蕈狀(蕈征)，胃小彎側(cè)的蠕動波停止于幽門前方形似乳頭(乳頭征)，嚴(yán)重的幽門狹窄可使幽門管不充盈鋇劑，僅使幽門入口充鋇形似鳥嘴狀(鳥嘴征)，鋇劑胃內(nèi)排空延遲。對于胃食管反流、幽門痙攣、幽門前瓣膜、胃扭轉(zhuǎn)X線鋇餐造影結(jié)合超聲觀察幽門管環(huán)行肌厚度聯(lián)合診斷有特征性。

IHPS應(yīng)與下列嬰幼兒嘔吐性疾病鑒別：①幽門水腫伴胃食管反流：嘔吐為非噴射性，喂奶后平臥位、啼哭或掙扎時(腹內(nèi)壓力增加)或壓腹時更易嘔吐，豎立位可防止。無胃蠕動波。鋇餐X線檢查見賁門暢開，當(dāng)臥位捫壓腹部時，鋇液即從胃反流到食管內(nèi)。幽門水腫超聲可見幽門管壁全均勻性增厚，回聲減弱，短軸呈靶環(huán)征，中心為點狀高回聲，從聲像圖上很難與IHPS鑒別，本組有2例幽門水腫伴胃食管反流誤診為IHPS。②幽門痙攣與IHPS癥狀相似，但多在生后即出現(xiàn)間歇性、不規(guī)則的嘔吐，非噴射性，程度較輕，量較少。偶見胃蠕動波，但有上腹部捫不到腫塊。一般狀況較好，無明顯脫水和營養(yǎng)不良。用解痙藥如阿托品治療效果良好，可使癥狀消失。超聲檢查無明顯幽門肌層增厚和幽門管延長，動態(tài)觀察可見幽門開放，本組有2例患兒超聲診斷幽門痙攣，保守治療后患兒得到痊愈。③幽門前瓣膜：較少見。完全瓣膜于生后即出現(xiàn)幽門完全梗阻癥狀。有孔瓣膜常在新生兒期發(fā)病，主要癥狀為嘔吐，多發(fā)生于喂奶后，常呈噴射性，吐出物為奶，無膽汁。常見胃蠕動波。臨床上與幽門狹窄很相似，但有上腹部們不到幽門腫塊，超聲見幽門管腔狹窄，無幽門環(huán)層肌肥厚及幽門管延長，胃腔無擴張，幽門管內(nèi)強回聲增多伴蠕動增強。④胃扭轉(zhuǎn)：生后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，偶呈噴射性，吐出物為奶，不含膽汁。嘔吐多在喂奶后或移動體位時。鋇餐X線檢查可資鑒別。在超聲圖像上同一切面下可見前后重疊得兩個胃腔，無幽門環(huán)層肌肥厚。本組2例胃扭轉(zhuǎn)超聲得以確診。

使用高頻超聲可多角度、多方位觀察胃幽門管結(jié)構(gòu)，肌層增厚程度，測量幽門管長徑，管腔內(nèi)徑，并且能動態(tài)觀察胃蠕動及胃排空情況，有助于與嬰幼兒嘔吐性的其他疾病鑒別。高頻超聲檢查快速、方便、安全、準(zhǔn)確性高，可重復(fù)檢查。鋇餐X線造影費時，嬰幼兒不易配合，X線照射對嬰幼兒發(fā)育不利，鋇劑可能造成嬰幼兒吸入性肺炎。兩種影像學(xué)診斷方法對比，高頻超聲可作為嬰幼兒期幽門肥厚性狹窄診斷的常規(guī)首選檢查方法。

參考文獻

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2 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003:1549.

3 崔志譚.嚴(yán)加和，主編.X線診斷學(xué).北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1990:237-240.