小兒急性闌尾炎誤診原因分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.096

臨床資料

我院5年共收治小兒闌尾炎52例，誤診7例，誤診率為19.5%(因統計資料不全，實際高于此數)，其中闌尾誤診為其他疾患的4例，分別為細菌性痢疾1例，腹型過敏性紫癜1例，急性腸炎2例，其他疾病誤診為闌尾炎者3例，分別為腸系膜淋巴結炎1例，腸傷寒1例，泌尿系感染1例。

討 論

小兒闌尾炎解剖生理上的特點：小兒闌尾壁較成人為薄。古穿孔發生多而早；小兒之大網膜小兒薄，發育不完善，不能迅速將發炎部位有效地包繞，炎癥很難局限；小兒腹腔小，穿孔發生后感染迅速擴散全腹；小兒腸系膜腸曲較活動、不能阻止感染之擴散；小兒盲腸較小而其膨脹性不大，故腸腔內壓力較成人強而體內水電解質平衡調節能力較成人差；小兒機體對炎癥反應敏感，故惡心嘔吐、發燒等癥狀比成人顯著且出現早；小兒機體對感染抵抗力弱，故臨床癥狀較成人嚴重。小兒闌尾炎的臨床表現與成人基本相似，由于以上解剖生理上的特點，癥狀和體征多不典型；發病快，變化大，并較成人嚴重，據文獻記載^［1］，在發病24小時后就診的約50%闌尾已經穿孔；48小時后就診闌尾穿孔占70%，不熟悉小兒急性闌尾炎解剖生理上的特殊性往往是造成誤診、漏診的重要原因。

診療工作上的特點：腹痛是急腹癥最先出現和最顯著的癥狀，腹痛也是小兒常見癥狀，一般因便秘、腸寄生蟲病、飲食失調、消化不良所致，故在急性闌尾炎發生后，家人和醫生常誤認為是上述原因所致的腹痛而掉以輕心，只做一般治療而延誤病情，有些小兒因有明顯的腸炎誘因，而完全被忽視，未再進一步檢查，就診晚等是小兒急腹癥普遍存在的問題，臨床醫生應高度重視。處理急性腹痛，首先要辨別屬于內科還是外科，要嚴格把握手術時機，外科腹痛的一般特點是先腹痛后發熱，疼痛部位局限，壓痛和肌緊張明顯。內科腹痛則不然，小兒急性腹痛雖有其特點，但此鑒別要點仍有其規律性，持續腹痛，多表示炎癥性疾病。故小兒數小時急性持續腹痛，一定要想到急性闌尾炎的可能。

采集病史困難：一般患兒不能自述或敘述不清，多由家屬帶述，對發熱與腹痛先后關系、腹痛起始部位和轉移等重要病史不得而知或不可靠。也有醫生對詢問病史內容不全，資料不確切，偏重于實驗資料。有人統計臨床上的有50%以上的常見病，只需通過詳細詢問病史，一般體檢就能確珍，筆者經驗，凡內科疾病誤診為小兒闌尾炎者，因病史不清或不實而誤診者居多。故反復向家人或知情人詢問，多方詢問病史十分重要。

小兒體檢多不合作，尤其腹部觸診：由于小兒之腹肌反射收縮過于敏感，各部不能比較，使觸診常不滿意，局部體征不易確定，如疼痛定位，壓痛點、反跳痛、肌緊張等，都比成人難于獲得滿意結果。特別幼兒腹肌發育差，肌力弱，盡管有腹膜炎存在，但肌緊張并不明顯，故而腹痛觸診應待小兒安靜后再進行，這樣比較容易得到真實情況；必要時做腹腔穿刺對提高術前診斷很有意義。

小兒急性闌尾炎的臨床癥狀與成人有差異：常有上呼吸道感染、扁桃體炎、腸炎等誘因，闌尾炎臨床病象因這些癥狀存在而不典型。小兒機體對炎癥反應敏感，故惡心、嘔吐、腹瀉癥狀比成人顯著且出現較早，泌尿系癥狀也較成人為多見；發熱反應出現較早，程度較高，故早期很易誤診為內科疾病，本組1例，住院后誤為菌痢，按菌痢治療拖長時間導致穿孔；小兒寄生蟲性闌尾炎多見，且表現特殊，應予注意。

滿足于已獲得的陽性體征而忽略全面檢查是誤診漏診的常見原因，如本組誤診泌尿系感染1例，入院后未重視尿培養或尿常規檢查，就輕易手術而造成失誤，女性小兒泌尿系感染乃常見病，應引起注意。因此確診為闌尾炎，也要重視必要的輔助檢查，以避免誤診。

對降低小兒急性闌尾炎誤診、漏診的建議：為降低小兒急性闌尾炎誤診、漏診率，不斷提高醫療質量，建議：①臨床內、外、兒科醫師，應交叉學習，了解本專科以外的常見病，多發病的特點，提高診療技術。②中醫科醫師，應掌握基本的物理診斷學知識，熟練腹部觸診基本功和小兒急性闌尾炎的臨床特點，避免貽誤手術時機。基層醫院分科不細的情況下，凡小兒有腹痛，嘔吐、腹瀉，不明原因的發熱等應考慮到急性闌尾炎的可能，特別是腹痛持續8小時以上者要高度重視。

參考文獻

1 黃家駟，主編.外科學.第2版.北京:人民衛生出版社，1973:668-669.