保留殘角子宮中期妊娠破裂１例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.098

病歷資料

患者，女，20歲，因“停經(jīng)4個(gè)月余，腹痛伴頭暈、惡心15小時(shí)”，于2007年7月4日急診入院。

即往G1P0，末次月經(jīng)2007年2月22日。停經(jīng)4個(gè)月自覺(jué)胎動(dòng)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查正常。7月3日17：00無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈撕裂樣痛伴有頭暈及惡心，無(wú)暈厥及陰道流血而急診入院。查：T 37.7℃，P 120次/分，R 32次/分，BP 85/55mmHg，面色蠟黃，急性痛苦面容，中度貧血貌，腹肌緊張，下腹正中壓痛及反跳痛，子宮大小觸不清，似可觸及胎體，胎心未聞及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦檢：陰道暢，蒼白，后穹隆飽滿(mǎn)，宮頸舉痛，子宮漂浮感，壓痛（+）。B超示：腹腔妊娠，死胎聲像，腹盆腔中等量積液。血液分析：Hb 69g/L，腹穿抽出暗紅色不凝血5ml。臨床診斷：畸形子宮妊娠破裂？失血性貧血，失血性休克。立即在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔積血共3500ml，右側(cè)宮體7cm×6cm×6cm，左側(cè)殘角子宮8cm×6cm×4cm，表面有破口直徑約5cm，見(jiàn)胎兒為死胎，男，身長(zhǎng)18cm，重250g，并見(jiàn)胎兒臍帶、胎盤(pán)包裹于血塊中。破口處有活動(dòng)性出血，雙側(cè)附件形態(tài)正常，各附著同側(cè)宮體，兩側(cè)宮體不相通。行“殘角子宮切除術(shù)及患側(cè)輸卵管切除術(shù)”，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞3U，患者生命征平穩(wěn)。術(shù)后給予預(yù)防感染、對(duì)癥支持治療，術(shù)后7天痊愈出院。

討 論

目前異位妊娠發(fā)病率逐年上升，多發(fā)生于輸卵管，其中又以壺腹部、峽部為好發(fā)。此外宮角、卵巢、腹腔、殘角子宮等部位均有一定的發(fā)病率，但殘角子宮妊娠發(fā)病率低，僅0.001%～0.0082%，故誤診率高。

殘角子宮妊娠與以下機(jī)制有關(guān)：受精卵在單角子宮輸卵管受精后經(jīng)腹腔游至殘角子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育；或者精子先通過(guò)單角子宮，經(jīng)腹腔游至殘角子宮側(cè)輸卵管，與殘角子宮側(cè)的卵巢所排出的卵子結(jié)合成受精卵，此受精卵游走至殘角子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育；或者精子通過(guò)單角子宮與殘角子宮相通的通道進(jìn)入殘角子宮側(cè)的輸卵管，與殘角子宮側(cè)的卵巢所排出的卵子結(jié)合形成受精卵，殘角子宮妊娠的典型癥狀與體征出現(xiàn)較晚，常因?qū)Ρ静〉恼J(rèn)識(shí)不足而漏診、誤診，術(shù)前確診率低于5%。

殘角子宮妊娠輔助檢查方法有：B超、B超+宮腔探查、診刮+宮內(nèi)膜病理檢查、腹腔鏡、剖腹探查等^［1］。臨床診斷要點(diǎn)有：①停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，且婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮增大，宮旁腫塊與停經(jīng)月份相符。②中期妊娠出現(xiàn)下腹隱痛及宮體壓痛。③人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)未見(jiàn)絨毛及胚胎組織。④引產(chǎn)失敗或?qū)m腔操作困難。⑤晚期妊娠分娩時(shí)產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，觸不到胎先露，特別是過(guò)期妊娠、臀位及死胎時(shí)。⑥超聲顯示胚胎或胎兒位于正常子宮外。⑦腹腔鏡檢查見(jiàn)殘角子宮增大。

殘角子宮是因一側(cè)副中腎管發(fā)育不良而形成。分為3型^［2］，Ⅰ型：有宮腔和內(nèi)膜，與正常子宮相通，能產(chǎn)生月經(jīng)。Ⅱ型：有宮腔和內(nèi)膜，與正常子宮不相通，經(jīng)血不能排出。Ⅲ型：無(wú)宮腔和內(nèi)膜，與正常子宮不相通，不能妊娠。Ⅱ型最多見(jiàn)，雖與正常子宮不相通，但能妊娠。 殘角子宮是女性生殖道畸形中較少見(jiàn)的一種，受孕后多于妊娠早、中期流產(chǎn)、破裂，妊娠至晚期少見(jiàn)，偶有妊娠達(dá)足月者，分娩期亦可出現(xiàn)宮縮，但因不可能經(jīng)陰道分娩，胎兒往往在臨產(chǎn)后死亡。殘角子宮妊娠一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管，避免以后發(fā)生輸卵管妊娠的可能。殘角子宮患者常伴有泌尿系統(tǒng)的畸形，需做靜脈腎盂造影或超聲檢查，以排除腎臟缺陷或腎缺如。確診后應(yīng)及早手術(shù)，切除殘角子宮。若為活胎，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)，然后切除殘角子宮。

總之，子宮畸形在臨床上少見(jiàn)，呈殘角子宮性更少見(jiàn)，在殘角子宮中著床致其破裂的幾率更小^［3］。殘角子宮壁發(fā)育不良，不能承受胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，常于妊娠中期時(shí)發(fā)生殘角自然破裂，引起嚴(yán)重內(nèi)出血，導(dǎo)致失血性休克。如搶救不及時(shí)，可危及病人的生命。盡管此種病罕見(jiàn)，但鑒于其危害性較大，又是急腹癥的一種病因，應(yīng)該引起普外科及婦產(chǎn)科的高度重視。

參考文獻(xiàn)

1 柳樹(shù)芝.殘角子宮妊娠未破裂1例.中華中西醫(yī)雜志，2007，8(9).

2 高桂臣.殘角子宮妊娠誤診為闌尾炎1例.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2006，3(5).

3 潘雷.殘角子宮妊娠中期破裂致失血性休克1例報(bào)告.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，4(10).