結(jié)核性腦膜炎２４例病情反復(fù)的因素及護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.103

結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦，TM)是由結(jié)核菌感染經(jīng)血液播散侵入蛛網(wǎng)膜下腔而引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，進(jìn)而累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變，是一種最嚴(yán)重的結(jié)核病。在抗結(jié)核藥物問(wèn)世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國(guó)自普遍推廣接種卡介苗和大力開(kāi)展結(jié)核病防治以來(lái)，本病的發(fā)病率較過(guò)去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時(shí)、治療不恰當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。2004年1月～2008年6月我院收治結(jié)腦125例，本文對(duì)其中24例出現(xiàn)病情反復(fù)的相關(guān)因素和護(hù)理體會(huì)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2004年1月～2008年6月我院收治結(jié)腦125例，其中24例出現(xiàn)病情反復(fù)。24例患者均符合彭氏^［1］結(jié)腦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男16例，女8例，年齡10個(gè)月～78歲；臨床分期：早期(前驅(qū)期)6例，中期(腦膜刺激期)14例，晚期(昏迷期)3例，慢性期(遷延期)1例；臨床分型：?jiǎn)渭冃?1例，腦膜腦炎型7例，并發(fā)缺血性腦血管病3例，脊髓型2例，結(jié)核性慢性蛛網(wǎng)膜炎1例。轉(zhuǎn)歸：19例好轉(zhuǎn)出院，4例未好轉(zhuǎn)(家屬放棄治療)，1例死亡。

病情反復(fù)的相關(guān)因素：①不良心理狀態(tài)：結(jié)腦病人病情危重、病程長(zhǎng)，遭遇此類(lèi)負(fù)性生活事件，加之不穩(wěn)定的人格特征，容易出現(xiàn)各種不良心理狀態(tài)。治療費(fèi)用高，思想壓力大，疾病和治療費(fèi)用給患者帶來(lái)雙重痛苦。有些病人害怕自身病情反復(fù)，又怕長(zhǎng)期住院治療加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而焦慮恐懼；有些病人悲觀失望，對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任，缺乏治愈疾病的信心；有些病人擔(dān)心家人被傳染，又怕家人嫌棄自己，從而產(chǎn)生自卑和孤獨(dú)感，意志消沉，自暴自棄，感覺(jué)抑郁，拒絕與人溝通交流，不配合治療。②類(lèi)赫氏反應(yīng)：類(lèi)赫氏反應(yīng)是指在結(jié)核病的正規(guī)化療中，病情暫時(shí)加重，表現(xiàn)為原病灶增大或出現(xiàn)新的病灶。類(lèi)赫氏反應(yīng)多發(fā)生在抗結(jié)核治療的前3個(gè)月，青壯年及初治菌陽(yáng)患者多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在0.1%～3.4%^［1］。由于體內(nèi)活躍增殖的結(jié)核桿菌在化療初期被異煙肼、利福平等強(qiáng)殺菌藥急劇大量殺死，游離菌體成分磷酯和蛋白作為抗原，使處于高敏狀態(tài)的肺淋巴、漿膜、腦膜等發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致。中樞反應(yīng)的發(fā)生亦可能系腦脊髓膜血管擴(kuò)張、滲出增多引起^［2］。本組有5例病人抗結(jié)核治療后病情惡化，主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀，腦膜刺激癥狀加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，腦脊液中白細(xì)胞和蛋白上升，CT或MRI提示腦水腫加劇等，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，符合類(lèi)赫氏反應(yīng)。

不規(guī)則用藥或過(guò)早停藥：抗結(jié)核方案為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等聯(lián)合用藥，療程18～24個(gè)月。早期、規(guī)范治療和足量足療程用藥，對(duì)預(yù)后的影響不可忽略。靜滴異煙肼改口服后，病情在1～2周內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)者有4例，而改為靜滴后癥狀又逐漸消失，這可能與血藥濃度改變有關(guān)。另外，本病病程較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，有些患者不等病情穩(wěn)定就要求出院，院外的不規(guī)則治療或過(guò)早停藥致患者病情再度加重。

營(yíng)養(yǎng)不良：結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，患者往往明顯消瘦，結(jié)腦患者一般病情較重，惡心嘔吐影響食欲，加上服用利福平、吡嗪酰胺等抗癆藥物對(duì)胃腸道的刺激作用，食欲更加低下，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力低下，病情遷延不愈。

護(hù)理對(duì)策

加強(qiáng)心理宣教：醫(yī)護(hù)人員必須具備良好的心理素質(zhì)和語(yǔ)言溝通技巧，使用角色互換思維，對(duì)患者應(yīng)熱情接待，取得患者的信任，為建立良好的護(hù)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。既要給患者充分的同情與關(guān)心，又要讓患者認(rèn)識(shí)到最新的疾病治療和預(yù)后的動(dòng)態(tài)，也可以通過(guò)成功病例，糾正患者以往對(duì)本疾病的錯(cuò)誤看法和悲觀情緒，提高患者的心理應(yīng)對(duì)能力，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理工作。并及時(shí)與家屬聯(lián)系，充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的良好作用，穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)，以利疾病康復(fù)。應(yīng)把心理康復(fù)作為機(jī)能康復(fù)的樞紐，以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)^［3］。

嚴(yán)密觀察病情變化：結(jié)腦患者一旦出現(xiàn)類(lèi)赫氏反應(yīng)，不需停用抗結(jié)核治療，一般加大激素劑量并加強(qiáng)脫水治療，數(shù)天即好轉(zhuǎn)，但應(yīng)及時(shí)處理。故護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征，特別注意觀察腦水腫、早期腦疝癥狀，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)向臨床醫(yī)師匯報(bào)，以保證患者得到合理恰當(dāng)?shù)奶幚怼１窘M有1例類(lèi)赫氏反應(yīng)患者，因采取措施較遲而出現(xiàn)腦疝，治療2周病情才得以改善。

督導(dǎo)規(guī)范用藥：病人在接受抗結(jié)核治療前，醫(yī)護(hù)人員要向病人做必要的康復(fù)宣教，患者堅(jiān)持規(guī)律、全程化療是治療關(guān)鍵，是保證患者獲得最高治愈率的最有效方法，不規(guī)則用藥或過(guò)早停藥是治療失敗的主要原因。因此，患者在住院期間，應(yīng)始終堅(jiān)持督導(dǎo)化療，異煙肼靜脈給藥次數(shù)要連續(xù)45～60次，一般是待腦膜刺激癥狀消失后，繼續(xù)靜脈用藥1～2個(gè)月，后可改為口服，過(guò)早改變給藥途徑，由于血藥濃度的改變，易使結(jié)核菌再活躍起來(lái)。因此在改用口服藥的1～2周內(nèi)，特別注意病情變化，防止病情反復(fù)。患者在出院后必須備有充足的藥物，并將每日服藥納入日常生活中。同時(shí)，要掌握相關(guān)的藥物知識(shí)，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，并給予及時(shí)、妥善的處理，提高患者對(duì)治療的依從性。

積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況：要提供高蛋白、高熱量及高維生素飲食以滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。昏迷者給予鼻飼，同時(shí)做好鼻飼的護(hù)理，可選擇混合奶、雞湯、水果汁等高營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)飲食，鼻飼飲食溫度要適宜，每次進(jìn)食后，應(yīng)注入少量溫開(kāi)水沖洗胃管，避免食物殘?jiān)e存管腔中變質(zhì)，導(dǎo)致胃腸炎或堵塞管腔。也可以給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、白蛋白、復(fù)方氨基酸注射液等改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，促使疾病康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1 彭衛(wèi)生，王英年，肖成智.新編結(jié)核病學(xué).第2版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003:234-247.