冠狀動脈搭橋患者的術(shù)后護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.117

臨床資料

2002年3月～2008年7月施行冠狀動脈搭橋(CABG)76例，男60例，女16例；年齡44～84歲，平均62歲。術(shù)前均行冠脈造影證實冠脈狹窄：單支病變11例，雙支病變26例，三支病變39例。其中冠脈狹窄75%～90%者29支，狹窄91%～95%者126支，狹窄96%以上者25支。合并高血壓者46例，糖尿病者28例。均為不停跳非體外循環(huán)下CABG，同時瓣

膜置換4例。

術(shù)后護(hù)理

呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：CABG術(shù)后常規(guī)機(jī)械通氣，注意適時調(diào)整呼吸模式，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，保證氧運(yùn)輸，償還氧債，SPO₂＞95%。避免人機(jī)對抗。經(jīng)常檢查插管深度，成人插管深度為20～24cm，防止氣管插管脫出或插入一側(cè)主支氣管，前者是致命的，后者可導(dǎo)致單肺通氣；檢查氣囊壓力避免氣囊壓力過大損傷氣管黏膜，一般18～25cmH₂O，過小可導(dǎo)致漏氣影響機(jī)械通氣效果。檢查呼吸機(jī)管路連接情況，及時清除管路積水以減少呼吸機(jī)誤觸發(fā)及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生率，強(qiáng)調(diào)排痰，根據(jù)病人痰量多少隨時吸痰，如果痰液黏稠，可以間斷霧化或持續(xù)霧化，吸痰時動作要輕柔，每次吸痰要在20秒內(nèi)完成，同時注意SPO₂變化，吸痰前后各給予純氧1～2分鐘。麻醉初醒至拔管前，一些病人往往出現(xiàn)躁動不安，此時需要護(hù)士耐心細(xì)致安撫病人，消除病人恐懼心理，鼓勵病人積極配合，盡早咳痰。當(dāng)病人神志清醒，肌力恢復(fù)，咳痰有力，呼吸動力學(xué)及血液動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸機(jī)支持條件不高；引流通暢，引流量不多時，盡早脫機(jī)拔管，以減少VAP及其他并發(fā)癥的發(fā)生。一般術(shù)后4～6小時即可拔管，也有1例因為術(shù)后清醒程度不夠，咳痰無力而推遲至術(shù)后14小時脫機(jī)拔管者，排痰更為重要。拔管后床頭抬高30°～45°，面罩吸氧，氧流量5～8L/分。叩背，鼓勵咳痰，要求患者間斷深呼吸以利肺復(fù)張，鹽酸氨溴索30mg每日3～4次超聲霧化，稀化痰液以利咳出。根據(jù)SPO₂及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般1～3小時后即可改為雙鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～5L/分，維持SPO₂＞95%。

血液動力學(xué)監(jiān)測：常規(guī)橈動脈置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。可以使用血管活性藥物維持血壓在術(shù)前水平，防止血壓過高增加心臟后負(fù)荷，增加心臟做功，增加搭橋縫合處滲血。血壓過低影響重要臟器灌注。要注意的是，如果血壓偏低，不能簡單給予血管活性藥物，首先一定要協(xié)助醫(yī)生查明原因，是容量不足負(fù)荷的問題還是心功能不全。此時可以通過測量中心靜脈壓(CVP)，做容量負(fù)荷實驗初步鑒別：10分鐘內(nèi)輸入液體150ml，如果CVP無變化，原來竇過數(shù)的心率下降了5～10次/分，提示血容量不足，可以補(bǔ)液；若CVP上升，血壓無變化，提示有低心排，一定要結(jié)合其他指標(biāo)明確低心排原因，特別是有無心包填塞，而后者往往可以危及生命且需要再次開胸手術(shù)解決，此時需要做心電圖看有否低電壓，做心臟及縱隔超聲取得影像學(xué)資料。本組2例患者，分別在術(shù)后4小時及6小時出現(xiàn)心包填塞癥狀，二次開胸證實為吻合口滲血導(dǎo)致填塞，清除積血塊，充分引流后返回ICU。為防止冠脈痙攣，保障術(shù)后冠脈灌注，可以給予硝酸甘油0.3～0.8μg/(kg·分鐘)持續(xù)泵入。維持心率70～100次/分，心臟有充分的舒張時間，對保證冠脈灌注是有利的。室性心律失常首選利多卡因，其次為胺碘酮；房顫伴室率快者給胺碘酮，方法：首先150mg在10分鐘內(nèi)靜注，然后以1mg/分持續(xù)泵入6小時，再以0.5mg/分持續(xù)泵入18小時。

引流管的觀察：CABG術(shù)后常規(guī)放置心包、縱隔及胸腔引流管。經(jīng)常捏擠引流管，嚴(yán)密觀察引流液的量和性質(zhì)。若引流液200ml/小時，持續(xù)2～4小時；或12小時內(nèi)>1500ml；或突然增加300ml以上，必須立即通知醫(yī)生，需要二次開胸處理。如果引流管通暢，引流液顏色淺淡，4～6小時引流液40ml以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，觀察4小時后可以拔除引流管。

術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜的護(hù)理：CABG患者大多術(shù)后疼痛并不明顯，一般不需要強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥；部分疼痛明顯者，可以給予口服鎮(zhèn)痛藥。由于對手術(shù)和ICU的恐懼，部分病人在不同程度上存在焦慮，護(hù)士應(yīng)該對患者熱情照顧，體貼入微，幫助病人樹立信心，可以起到十分重要的作用。

術(shù)后營養(yǎng)的護(hù)理：術(shù)后病人一般食欲較差，初期由于液體管理，不能攝入太多液體：在保證重要臟器灌注的前提下，盡量不要正平衡。提倡攝入高蛋白營養(yǎng)物質(zhì)。鼓勵進(jìn)食魚、精肉等。

下肢的護(hù)理：CABG需要取下肢大隱靜脈。術(shù)后常規(guī)包扎即可。為防止下肢深靜脈血栓形成(DVP)，發(fā)生肺栓塞(PE)等并發(fā)癥，在病人清醒前，由護(hù)士幫助病人做被動肢體運(yùn)動，1～2次/小時，每次10分鐘。

抗凝治療的護(hù)理：CABG術(shù)后一般需要常規(guī)抗凝。在引流液<40ml/小時，持續(xù)2～3小時，即可給予普通肝素2500U，每6小時1次靜注，24小時后改成低分子肝素5000U每12小時1次皮下注射，計2次；同時口服阿司匹林100mg/日。觀察有無牙齦出血及皮下瘀血。有異常及時向醫(yī)生匯報。

其他并發(fā)癥的護(hù)理：上消化道大出血和腦栓塞都是CABG危險并發(fā)癥。前者可能和手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，后者和房顫心房血栓栓子脫落，心梗和左室附壁血栓脫落，升主動脈粥樣斑塊脫落，頸動脈狹窄^［1］有關(guān)。因此要經(jīng)常對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估，包括神智、語言、運(yùn)動對稱性及協(xié)調(diào)性、感覺有否異常，及時向醫(yī)生匯報。

結(jié) 果

76例均痊愈出院，其中二次開胸手術(shù)2例，術(shù)后出現(xiàn)心律失常4例，室性心律失常2例，房顫伴室率快2例，其中1例房顫伴室率快者，經(jīng)用胺碘酮9小時恢復(fù)竇性心律，24小時后停胺碘酮，但2天后再次出現(xiàn)房顫，心室率130～150次/分，再次給予胺碘酮泵入，11小時后恢復(fù)竇性心律，再以0.5mg/分鐘持續(xù)泵入48小時，同時口服胺碘酮200mg，2次/日，觀察2周沒有再出現(xiàn)房顫，其原因可能與胺碘酮靜脈給藥后半衰期相對短而口服起效相對慢有關(guān)。切口延遲愈合1例，皮膚切口每日換藥，沒有使用抗生素，術(shù)后28天愈合。住院日7～29天，平均12天，均痊愈出院。

結(jié) 論

CABG患者的術(shù)后需要非常專業(yè)而又綜合的護(hù)理，既有階段性又有連續(xù)性。76例CABG患者全部痊愈，和術(shù)后成功護(hù)理也是密切相關(guān)的。作為心外科ICU專職護(hù)士，必須熟知相關(guān)呼吸動力學(xué)及血液動力學(xué)知識，必須有高度的責(zé)任心，密切觀察每一個細(xì)微的癥狀和體征及監(jiān)護(hù)指標(biāo)的變化，隨時處理或及時通知醫(yī)生。

參考文獻(xiàn)

1 胡盛壽，黃方炯.冠心病外科治療學(xué).北京:科學(xué)出版社，2003:412-413.