非體外循環下冠狀動脈旁路移植術后的護理體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.123

臨床資料

2004年4月～2008年5月行非體外循環下的搭橋術46例，男21例，女25例；年齡41～78歲，平均65.5歲；體重45～86kg，平均70.5kg；其中穩定型心絞痛25例，不穩定型心絞痛21例，有心肌梗死病史8例，有腦梗死病史1例，伴糖尿病17例，伴高血壓23例。冠狀動脈造影顯示2支病變的4例，3支以上病變的42例，心臟彩超示心室壁活動度減弱者18例，EF平均為41.8%，胸片示心臟增大，心胸比例>0.5的11例。

結 果

術后清醒時間1～3小時，呼吸機輔助時間為5～16小時，ICU內停留時間3～7天，住院天數8～20天。本組病例死亡1例，于手術后81小時后死于腦梗死，其余病人自覺癥狀消失，心電圖示心肌缺血癥狀比手術前明顯改善，心臟彩超示左室功能明顯改善，心功能均恢復Ⅰ～Ⅱ級，胸部切口甲級愈合。術后隨訪1～24個月，效果良好。

術后護理

維持循環功能穩定：術后心率控制在60～80次/分，左心功能不全時心率控制在100次/分左右為宜。術后早期維持較高的膠體滲透壓，保證足夠的膠體入量。出現心律失常時盡早用藥物控制，祛除各種誘因，維護心功能，根據不同的心律失常選擇合適的用藥。術前高血壓者，采用擴血管藥和利尿藥，術后早期使用硝酸甘油2～5μg/（kg·分鐘），維持血壓在100～140/60～90mmHg。

維持呼吸功能穩定：術后平均使用呼吸機5～16小時，平均保留氣管插管10小時。應用輔助通氣或容量控制通氣，潮氣量宜大，呼吸次數宜慢，10ml/kg，呼吸次數12次/分，較大的潮氣量使病人對呼吸困難敏感度降低，微弱的自主呼吸消失，使病人舒適，另外，較大的潮氣量、較慢的呼吸次數、呼/吸比率的呼出時間延長，有利于二氧化碳的排出和靜脈的回流，也可使氣體分布均勻，肺泡易擴張，氣道阻力低，并減少肺氣壓傷和肺不張的發生。維持動脈血的pH稍減，及時糾酸中毒，有利于橋血管的擴張，術后早期應用丙泊酚80～100mg/小時鎮靜，減少病人躁動，減少肌體氧耗量，SPO₂維持在95%以上。病人拔除氣管插管后早期給予口腔護理，面罩吸氧，霧化吸入。稀釋痰液，2～3小時拍背體療1次，協助病人排痰。

抗凝治療的護理：在本組病例中病人均在胸腔引流管通暢情況下胸液<1ml/（kg·小時）后即開始靜脈注射肝素鈉20mg/6小時1次。術后第1日皮下注射低分子肝素鈣5000U/12小時，術后第2日口服阿司匹林100mg/日。維持凝血時間在13～18秒，活動度在36%左右，同時觀察有無牙齦出血或皮下瘀青等情況。

維持良好的腎功能：動脈粥樣硬化、高血壓和長期糖尿病均可累及腎動脈受損。所以，術后應使動脈灌注壓維持較高的水平，確保腎血流的灌注，尿量應維持在3～5ml/(kg·小時)，血鉀維持在4.0～4.5mmol/L。

心電圖觀察：術后心電圖監測應選擇1個主波向上的導聯，每12小時描記18導聯心電圖1次，及時發現各種原因引起的心肌缺血，T波及ST段改變。有助于及早發現圍手術期內心梗的發生、冠狀動脈血管痙攣及血運重建不全等情況。

維持血糖穩定：本組病例中糖尿病比例為37%，另外，手術可引起血糖應激性增高。因此，冠狀動脈旁路移植術后必須常規監測血糖，以保持血糖穩定。一般空腹血糖控制在80～120mg/L，餐后血糖控制在150～180mg/L，超過200mg/L應使用胰島素泵入，定時檢查血糖。

患肢的護理：取血管的患肢應密切觀察循環、溫度及顏色等情況，抬高患肢15°～30°，間斷被動或主動活動患肢，防止血栓形成。術后6～10小時松解彈力繃帶。

心理護理：尊重并理解患者焦慮、抑郁、煩躁甚至絕望等情緒變化，各種操作集中處理、動作輕柔并給予鎮靜藥物，開導鼓勵患者，增強其戰勝疾病的信心，使其能夠盡快恢復。