急性心肌梗死１例急救與護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.128

典型案例

患者，男，57歲，既往身體健康。因胸悶、心前區(qū)痛20分鐘來我院急診科就診。入院時(shí)患者神志清楚，精神狀態(tài)差，面色蒼白，大汗，呼吸淺快。心電圖示：急性前壁心肌梗死。立即給予臥床、吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg，隨即患者發(fā)生抽搐，意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射遲鈍，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嘆息樣呼吸，心電圖示直線，立即給予胸外心臟按壓，開放氣道，簡易呼吸氣囊輔助呼吸。請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診，氣管插管，吸入高流量氧，6L/分。建立2條靜脈通路，1條靜脈輸注升壓藥，給予多巴胺80mg，阿拉明40mg，0.9%生理鹽水250ml，靜滴，另1條靜脈補(bǔ)充液體，主要給0.9%生理鹽水，同時(shí)遵醫(yī)囑給腎上腺素3mg靜脈注射，呼吸興奮劑洛貝林3mg靜脈注射，心電監(jiān)護(hù)仍呈直線，繼續(xù)給予胸外心臟按壓，給腎上腺素20mg靜脈注射，心電圖示室顫，給予200J電除顫1次，未轉(zhuǎn)復(fù)。給腎上腺素2mg靜脈注射，300J電除顫1次，仍未恢復(fù)。給予利多卡因80mg靜脈注射，生理鹽水250mg+利多卡因400mg，以3mg/分的速度持續(xù)靜滴。再次給予360J電除顫，仍未恢復(fù)竇性心律和自主呼吸。22：45給予腎上腺素5mg，心電由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，再次給予360J電除顫1次，未轉(zhuǎn)復(fù)。給腎上腺素5mg，360J電除顫1次，于23時(shí)心電監(jiān)護(hù)顯示恢復(fù)竇性心律，125次/分，血壓100/70mmHg，繼續(xù)給予CPR，給予5%碳酸氫鈉注射液60mg靜脈注射，安定20mg靜脈注射，地塞米松20mg靜脈注射，繼續(xù)給予呼吸興奮劑治療，并給予冰帽，降低腦細(xì)胞代謝，減少腦細(xì)胞耗氧量。23：20病人出現(xiàn)自主呼吸3次/分，23：25病人顏面由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，外周可觸及搏動(dòng)，心電監(jiān)護(hù)示：心率100次/分，血壓125/90mmHg，呼吸14次/分，血氧飽和度95%，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出淡黃色尿液約500ml，由醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)病房治療。于次晨4：00患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，呼吸穩(wěn)定，但對(duì)發(fā)病時(shí)的情況失去記憶，氣管插管不能耐受，給予撥出插管。自述胸悶、胸痛、恐懼，給予心理疏導(dǎo)，繼續(xù)中流量吸氧和藥物治療。經(jīng)過1個(gè)多月的治療，患者痊愈出院，隨訪患者至今身體健康。

護(hù) 理

準(zhǔn)確判斷心臟驟停，迅速實(shí)施初級(jí)心肺復(fù)蘇。值班護(hù)士是第一個(gè)目擊者，僅根據(jù)抽搐、呼之不應(yīng)、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失等癥狀即可做出準(zhǔn)確判斷，采取胸外心臟按壓等急救措施，為復(fù)蘇成功贏得了時(shí)間。

胸外心臟按壓等于人工呼吸。患者心臟驟停后仍有嘆息樣呼吸，此時(shí)心血管及肺內(nèi)尚有氧合血流，立即給予胸外心臟按壓可使心臟和腦組織幾乎不間斷地得到血液供應(yīng)，此時(shí)如果機(jī)械地為增加肺血氧含量而先行人工呼吸，可致心、腦、血流中斷，從而延誤搶救時(shí)間，加劇心臟、腦等重要臟器的缺氧性損傷。

持續(xù)進(jìn)行心臟按壓，維持了心臟的泵血功能，為最終心肺腦復(fù)蘇的成功奠定基礎(chǔ)。

迅速建立有效的靜脈道路，給予合理用藥。肘部靜脈血管粗大，表淺，易穿刺成功，藥物到達(dá)心內(nèi)路徑短，發(fā)揮作用快，且不影響心肺復(fù)蘇的進(jìn)行。機(jī)體應(yīng)激時(shí)血糖濃度升高引起無氧代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使神經(jīng)功能障礙加重，死亡率增加。而對(duì)本例，我們應(yīng)用生理鹽水維持靜脈通道，保持了組織細(xì)胞興奮性和神經(jīng)肌肉興奮性，對(duì)酸中毒也有一定的緩沖作用。

醫(yī)護(hù)人員及家屬通力配合。

監(jiān)測(cè)觀察心率，預(yù)防再度心臟驟停。通過對(duì)心率震蕩參數(shù)(HRT)的觀察，估計(jì)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能是否失衡，迷走神經(jīng)功能是否低下，并給予相應(yīng)的心律失常治療，有效預(yù)防心臟性猝死的再度發(fā)生。

保持呼吸道路通暢。氣管插管的成功插入提高了SPO₂，減輕了心肺腦等重要臟器的缺氧性損傷。

參考文獻(xiàn)

1 柳琪林，胡森.單人實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)做連續(xù)胸部按壓預(yù)后.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，14(4):196.

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