老年科實習醫師入院病歷書寫的問題與分析

王新，周倫琴

（重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 永川）

0 引言

病歷書寫是醫學生實習期間必須實施的一項基礎性訓練任務。只有通過病歷書寫訓練才能掌握收集臨床資料的方法、掌握問病查體與記錄的規范程序，也只有依據真實規范的病歷才能對疾病作出正確的診斷和治療。臨床實習醫師需要將所學的基礎醫學和臨床醫學知識，融會貫通應用于臨床工作中，完成臨床實習各項任務，其中入院病歷書寫是最基本最重要的，也是進行初步診斷和制定初步診療方案的前提條件[1]。老年科患者年齡大，起病隱匿，病程長，病種多，病情復雜，增加了實習醫生入院病歷書寫的難度。因此，抓好實習醫生的入院病歷書寫質量一直是臨床帶教工作中的重點和難點。本文回顧性分析了 2018 年3—12 月，我院老年內科輪轉實習醫生書寫的160 份完整入院病歷，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至12 月我院老年科輪轉實習醫師，書寫完成的入院病歷160 份。其中男性患者96 例，女性患者64 例，年齡60～96 歲。所有患者均神志清楚，能夠配合問診和查體。以入院診斷的主要診斷統計，冠心病46 例，高血壓10 例，慢性阻塞性肺疾病36 例，肺炎10 例，胸膜疾病（胸腔積液和氣胸）4 例，支氣管哮喘6 例，胃潰瘍6 例腦梗塞10 例，腦出血4 例，糖尿病16 例，尿路感染4 例，其他疾病8 例。

1.2 方法

實習醫師在住院醫師指導下，完成病史采集、體格檢查、閱讀輔助檢查結果，再按照2010 年衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》和老年科實習教學要求，書寫完整的紙質入院病歷，由主管帶教老師修改留存，對主要存在問題進行統計。病史采集由實習醫生在帶教老師的指導下完成，實習醫生記錄所有信息資料并獨立完成電子入院病歷，反復閱讀并修改電子病歷后再按照實習教學要求完成紙質病歷，由帶教老師用紅色筆修改并保存。依據2010 年衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》要求，由專人對160 份入院病歷進行再次檢查、評定，并對主要存在問題進行分類統計。

2 結果

檢查評定的完整紙質入院病歷中，各個部分都存在相應的問題，其中存在問題最多的是現病史部分，存在問題最少的是輔助檢查部分，具體統計結果見表1。

3 討論

3.1 老年科入院病歷書寫的常見問題

臨床工作中，多數老年科疾病患者病程長，基礎疾病多，病情復雜，增加了實習醫師入院病歷書寫的難度。 科室應加強對老年科實習醫師崗前教育，全面、規范、系統的培訓《病歷書寫基本規范》相關要求，結合既往實習醫師容易出現的問題實施重點培訓，但由于老年患者病情的特殊性，實習醫師在書寫病歷中本研究發現一般項目填寫不準確如住址無籍貫，郵政編碼未填占2.4%，既往史、月經婚育史、家族史有缺項或描述不準確占1.9%，這些問題主要出現書寫第一份入院病歷時，經過帶教老師指正后基本可以符合要求。主訴存在問題占4.3%，對字數控制、癥狀的持續時間、體征及診斷代主訴等情況容易糾正，但對“心累、心慌、心煩”等不規范性用語需要加強指導，這是實習醫師主要和容易反復出現的問題。現病史存在問題占13.1%，該部分是崗前教育的重點和難點，不僅需要提高實習醫師三基知識，更重要的是需要培訓他們臨床疾病診治思路和醫患溝通能力，以便獲得患者客觀、詳細、全面的信息[2]。體格檢查共存在問題3.8%，由于基礎知識不扎實，實際操作能力有限，某些實習醫師往往沒有認真按照規范進行專科查體，而是敷衍了事，在電子病歷書寫過程中，更是偷工減料，簡單的粘貼、復制，導致反復出現類似的錯誤[3]。另外，因CT，MRI，心臟超聲和心電圖檢查等輔助檢查儀器的廣泛應用，查體臨床基本技能已經嚴重退化，成為目前住院醫師和實習醫師共有的問題，科室高年資的醫師應充分發揮“傳、幫、帶”的作用，提高實習醫師的查體能力。初步診斷錯誤6.1%，診斷性名詞用于主訴 如“患慢性腎炎二年”、“患高血壓病三年”等，風濕性心臟病診斷順序錯誤，無簽名。

表1 160 份老年科實習醫生書寫的入院病歷缺陷項目及原因

3.2 增強實習醫生對病歷質量重視程度

臨床實習是醫學生向“準醫生”轉變的重要階段，畢業實習生的質量及實施過程將關系和影響到醫學學生的全面素質的育成，以及臨床綜合能力的培養，對實習醫師臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養歷來是醫學教育的重中之重[4]。完整準確的入院病歷是疾病初步診斷的前提，是保證病人得到正確及時治療的基礎。病史采集、系統體格檢查和入院病歷的書寫是實習醫師必須掌握的最基本、最重要的臨床技能之一。對于老年科臨床實習醫師來說，入院病歷的書寫對于認識疾病、鍛煉臨床診斷思維、初步診斷治療疾病、提高語言溝通表述能力具有重要作用[5]。老年科患者多為高齡人群，受教育水平和語言溝通表達能力有很大差別，對于其自身疾病的了解和病情描述可能存在偏差。在臨床工作中，實習醫師需要運用已掌握的醫學知識，與患者及其家屬充分溝通，尤其在與高齡或低教育水平患者溝通過程中，更要耐心細致[6]，有時還需要學習當地方言以便于溝通。臨床工作中，多數老年科疾病患者病程長，基礎疾病多，病情復雜，增加了實習醫師入院病歷書寫的難度。而且老年內科疾病譜具有患病率病死率高，急危重癥多，潛在風險大，經濟負擔重等特點，臨床診療過程中容易發生醫患矛盾和醫療糾紛。因此，提高實習醫師老年科科入院病歷的書寫質量非常重要，我們認為應從下列方面進行：第一：加強各項法律法規及規范化教育。《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、職工醫保農村新合療制度的建立等，對病歷質量提出了高嚴要求。讓實習醫師體會到在當今醫療糾紛高發的時代，病歷是維護醫療機構合法權益和捍衛自我尊嚴的法律武器，同時要讓他們意識到入院病歷對病人實施合理診療的重要性基礎，在避免或減少漏診和誤診中所發揮重要作用。從而真正認真主動投入到病歷書寫訓練中。第二：轉換醫學生的自我角色意識，培養提高專業能力和素質。臨床帶教過程中，我們發現部分實習醫師因為各種原因，尤其是面臨碩士研究生入學考試的學生，學習比較被動，僅是抱著完成任務、得過且過的態度書寫入院病歷。更有甚者某些實習醫師沒有進行問診和體格檢查，完全按照住院醫師或進修醫師的病歷照抄，然后交給帶教老師應付了事，沒有靜下心來認真學習入院病歷書寫。臨床醫學專業性強，要讓實習醫師盡快轉換角色和培養認真的實習態度，認真主動參與臨床實踐和書寫病歷。第三：病歷書寫知識講授和練習只在診斷學中安排很少的學時，或是根本沒有專門講授，無法滿足學生病歷書寫能力培養要求。在實習醫師進入臨床實習前，需要加強問診、全身系統查體和病歷書寫培訓。應該針對性地舉辦專題講座，同時以標準化病歷進行示范教學。教會實習醫師對收集的有關疾病信息分析整理、歸納總結，培養實習醫師的文字語言表達能力、臨床思維能力和人文交流溝通能力。我們臨床帶教中發現，部分實習醫師剛進入臨床實習，對病史問診主次不分，病史問診中遺漏或過于繁瑣現象都存在，導致入院病歷書寫出現漏記或記賬式病歷現象。只有在臨床醫療工作中，認真學習總結經驗教訓，從而真正認真主動投入到病歷書寫訓練中，才能在今后的實習過程或執業醫師工作中達到要求。

3.3 強化帶教老師的指導作用

帶教教師應對實習醫師書寫的入院病歷及時檢查、修改、簽字，定期對實習醫師書寫的病歷進行集中點評，使其能及時發現病歷書寫過程中存在的缺陷，每個實習醫師針對自己存在的問題學習相對應的《病歷書寫基本規范》部分，從而循序漸進，不斷提高病歷書寫質量，完善病歷質量管理。針對實習醫師臨床思維能力欠缺，科室應開展教學查房、教學病例討論及教學講座，結合個案分析講解的方法，提高實習醫師臨床分析和診治能力[5]。醫院應加強對臨床實習的管理，督促帶教教師認真指導和監督實習醫師完成入院病歷書寫，把臨床帶教工作質量作為臨床教師的考核指標之一。醫院應建立完善的病歷長效考核監控體系，定期進行實習醫生病歷質量檢查，遴選優秀病歷并獎勵優秀實習醫師和帶教老師，促進學生學習和老師工作的積極性[6]。

總之，因實習醫生尚未形成嚴密的臨床診治思維，且老年內科老年患者病情復雜，需要較強的理論知識指導實踐工作，實習書寫入院病歷存在很多缺陷。另外，近年來電子病歷的應用和越來越多的輔助檢查影響了醫生臨床思維的發展和病歷質量的提高[7]。入院記錄是患者診療過程和健康狀況的初步記錄和總結，是醫師正確診斷，選擇診療方案的科學依據，是醫療、教學、科研、醫院管理、保險、政治工作的重要資料。完整的病歷還可體現出醫療質量和學術水平的高低，要端正學習態度，仔細學習，帶著問題去實踐、思考、求教，因此，臨床上必須重視強化實習醫生的法律意識和責任意識，提高老年科實習醫生入院病歷書寫質量，對保證醫療質量的持續改進和發展具有舉足輕重的作用。