以心血管系統癥狀為突出表現的常見心理障礙診療體會

摘 要 以心血管系統癥狀為突出表現的心理障礙患者常就診于心內科，筆者對“廣泛性焦慮、驚恐發作、軀體形式障礙及癔癥”這四種心內科常見心理疾患的臨床診療體會進行報告。

關鍵詞 心血管系統癥狀 廣泛性焦慮驚恐發作 軀體形式障礙 癔癥

廣泛性焦慮

此類患者多以“心慌、胸悶、氣短”為主訴就診于心血管內科，臨床表現為長期的心悸、心慌、出汗、胸悶、胸背和肩部肌肉酸痛、呼吸急促、口干、便秘、腹瀉、尿頻、皮膚潮紅及蒼白，及不易緩解的緊張和不安，做事時心煩意亂，沒有耐心;與人交往時緊張急切;極易朝壞處想;休息時也坐臥不寧，嚴重時可出現肢體發抖、全身肉跳及肌肉緊張性疼痛等。過度焦慮可導致交感神經興奮性增高，體內去甲腎上腺素、血管緊張素等物質釋放過多，進而引發一系列以心血管系統軀體癥狀為突出表現的臨床癥候群。在心內科反復就診，常常被誤診為:冠心病、心律失常、高血壓、甲狀腺機能亢進癥、嗜鉻細胞瘤、心肌炎、更年期綜合征。檢查發現:心率偏快(90～130次/分，部分伴發房早或心電圖ST-T改變)，血壓正常或輕中度增高(以舒張壓增高為主，并且波動大，治療反應脆性大)，實驗室檢查可排除器質性心血管疾病。漢密爾頓焦慮量表評定，焦慮總分14～38分。

驚恐發作

患者經常急診入院，心電圖檢查可見竇性心動過速，心率100～160次/分，有時伴有ST-T改變，血壓增高，因此經常入住心血管內科。發作時間一般為5～20分鐘，很少持續1小時以上，急發急止，反復發作，發作間期正常。且可自述發作時有一種突如其來的驚恐體驗，仿佛窒息將至、瘋狂將至、死亡將至。患者宛如瀕臨末日，驚恐萬狀，且伴有嚴重的自主神經功能失調，如胸痛、心動過速;呼吸困難、嚴重時有窒息感;頭痛、頭昏、暈厥和感覺異常，也可有出汗、腹痛、全身發抖或全身癱軟等癥狀。發作過后仍心有余悸，焦慮的情緒體驗不再突出，代之以虛弱無力。驚恐障礙患者直接就診于精神心理科的并不多見，往往按冠心病、高血壓、嗜鉻細胞瘤住心內科，因得不到正確治療而喪失工作能力。可以為某種心理障礙的特殊表現形式，例如焦慮性神經癥，甚至合并二尖瓣脫垂，混淆臨床診斷思維。

診斷:除了具備神經癥性障礙的共同特征以外，還必須以驚恐發作癥狀為主要臨床表現。癥狀特點符合下述4項:無明顯原因突然發生的強烈驚恐、伴瀕死感或失控感;發作時有嚴重的植物神經癥狀;發作不可預測，發作時意識清晰，事后能回憶;每次發作短暫(一般不超過2小時)，發作時明顯影響日常生活。上述癥狀在1個月之內至少發作3次，或者首次發作后繼發害怕再次發作的焦慮持續1個月。

治療:驚恐發作的治療藥物仍以苯二氮類藥物為首選，可加用情緒穩定劑如丙戊酸鹽，及SSRI(鹽酸帕羅西汀片20mg)進一步控制發作次數。

軀體形式障礙

此類病人常因某些癥狀反復就診或住院，輾轉于各大醫院，不斷要求給予醫學檢查，即使檢查結果均為陰性也無法打消其自認為患有軀體疾病的想法。心血管內科常見的表現有“胸悶、胸痛、心慌、心臟跳動異常、胸骨后異物感或頭部緊縮感”;也有患者稱“感到心臟左右擺動或感到動脈、血管甚至臟器跳動、抽動、胸骨后堵塞感”。這部分患者具有敏感、多疑、固執的神經質個性特征，往往拒絕探討心理病因的可能。對自身的健康狀況關注程度與實際健康狀況很不相符。

診斷:軀體形式障礙的診斷主要依據臨床特征，另外還要考慮典型個性特征。

治療:藥物治療主要在于解除患者伴發的焦慮與抑郁情緒。可用苯二氮類(勞拉西泮片05mg每日2～3次)、三環類抗抑郁劑(鹽酸氯米帕明片25mg每日1次)、SSRI(鹽酸帕羅西汀片20mg早、鹽酸舍曲林片50mg早)以及對癥治療;有些患者病程中可出現認知功能障礙及思維障礙，可加用非典型性抗精神病藥物(利培酮片1～2mg晚)。也可通過心理治療讓患者改變錯誤的觀念，了解疾病性質，解除或減輕精神因素的影響。此類患者很難配合治療為其顯著特點。

癔 癥

癔癥是由于明顯的心理因素作用于易感個體引起的一組病癥。表現為不良刺激后出現胸悶、呼吸急促、手足抽搐，甚至哭笑、吵鬧不安;也可伴有較為突出的焦慮和抑郁，且多數對心臟不適有夸大表現。部分癔病患者以與內科疾病特點不符的軀體癥狀為突出表現，較難明確診斷。癔病性精神障礙因有典型的過度通氣綜合征表現而易被臨床醫生識別，但若表現為癔病性軀體障礙，則易被誤診，就診于心內科的癔病性軀體障礙患者多主訴:反復暈厥、黑朦、瞬間意識喪失、對稱性肢體發涼、發麻。

癔癥的臨床表現復雜多樣，分為三類:①癔癥性精神障礙:又稱分離障礙，包括意識障礙、情感爆發、癔癥性癡呆、癔癥性遺忘、癔癥性精神病;②癔癥性軀體障礙:運動障礙、感覺障礙;③癔癥性特殊表現形式:包括癔癥的集體發作。

診斷:有心理社會因素作為誘因;包含以下表現之一者:癔癥性雙重或多重人格;癔癥性精神病;癔癥性運動和感覺障礙;其他癔癥形式;癥狀妨礙社會功能;有充分根據排除器質性病變和其他精神病。

治療:暗示治療是治療癔癥的經典方法。對于暗示治療效果不佳者或癔癥性軀體障礙患者，須給予藥物治療。可選擇應用情緒穩定劑(丙戊酸鹽02g每日2～3次)、SSRI(鹽酸氟西汀片20mg早、鹽酸帕羅西汀片20mg早)或非典型性抗精神病藥物(富馬酸奎硫平片100～200mg每日1～2次;利培酮片1～2mg每日1～2次)。

另外，對于上述疾病，可以癥狀學診斷為主，例如:焦慮障礙、焦慮抑郁障礙、心因性反應。治療時藥物搭配與劑量應個體化，注意復診，隨時調整劑量及配伍。SSRI、SNRI、非典型性抗精神病藥物應用時間一般在05～1年，部分病人需小劑量長期維持治療。

參考文獻

1 楊菊賢.心血管疾病伴有焦慮或抑郁時的診斷與治療.國外醫學#8226;心血管疾病分冊，2002，29:67-70.

2 郝偉，主編.精神病學.第5版.

3 江英才.驚恐發作4例的臨床表現及治療.中國神經精神疾病雜志，1985，11:235-236.