剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥10例臨床分析

摘 要 目的:探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)腹異位癥(AIEM)的發(fā)病機(jī)制、臨床診治及預(yù)防措施。方法:對(duì)繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的經(jīng)病理確診為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的10例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:均行局部病灶切除，術(shù)后用藥3～6個(gè)月。10例隨訪1～4年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論:嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)，提高剖宮產(chǎn)的手術(shù)質(zhì)量，是預(yù)防子宮內(nèi)膜種植的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn)術(shù)后 腹壁切口子宮內(nèi)腹異位癥 剖宮產(chǎn)率

資料與方法

2003年1月～2008年1月我院剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)腹異位癥患者10例;年齡28～36歲，平均32歲;腹壁縱切口1例，橫切口9例;急診剖宮產(chǎn)8例，擇期剖宮產(chǎn)2例，1例是二次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。發(fā)病時(shí)間為術(shù)后5個(gè)月～4年，但大多數(shù)在術(shù)后6個(gè)月～2年。

癥狀:腹壁切口處出現(xiàn)周期性疼痛的腫塊，經(jīng)前和(或)經(jīng)期腫塊增大，脹痛明顯，可呈漸進(jìn)性加重。月經(jīng)后腫塊縮小，疼痛可逐漸緩解，月經(jīng)后3～7天局部疼痛消失，有典型的周期性。隨著病程延長(zhǎng)，疼痛加重，腹壁切口部位觸痛性包塊逐漸增大。

體征:切口包塊多位于皮下，固定，呈圓形或橢圓形，周邊可不規(guī)則，邊界欠清，質(zhì)地韌或呈實(shí)性，活動(dòng)差，術(shù)前檢查測(cè)量病灶最大徑線1～65cm，有不同程度的觸痛，尤以經(jīng)期明顯，深部者皮膚色澤無(wú)異常，表淺者和病變時(shí)間長(zhǎng)者因含鐵血黃素的沉積而呈黃褐色或棕色。

結(jié) 果

輔助檢查:本組10例均行腹部彩色B超檢查，提示腹壁內(nèi)低回聲腫塊，邊緣不規(guī)則，無(wú)完整包膜，包膜內(nèi)缺少血流頻譜，其血清CA-125不同程度升高。3例行腹壁腫塊穿刺，細(xì)胞學(xué)檢查涂片中見(jiàn)不同分化程度的腺上皮和成簇的菱形間質(zhì)細(xì)胞。結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，所有患者術(shù)前均診斷為腹壁切口子宮內(nèi)腹異位癥。

發(fā)病時(shí)間、受助范圍及方法:10例均采用連續(xù)硬膜外麻醉，切除范圍;切緣距腫塊2～3cm處。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶向下侵及腹直肌9例，1例累及腹膜但未侵入腹腔者，切除部分腹膜，因腹壁缺損過(guò)大，行人工補(bǔ)片修補(bǔ)缺損。此10例由剖宮產(chǎn)術(shù)后至出現(xiàn)腹壁切口部位子宮內(nèi)膜異位癥的時(shí)間平均為37個(gè)月。部分患者因創(chuàng)面大且腹壁肥厚行切口減張縫合術(shù)，術(shù)后切口甲級(jí)愈合。

病理檢查結(jié)果:術(shù)后病理檢查顯示，在增生的纖維組織中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)、紅細(xì)胞和炎細(xì)胞。

術(shù)后用藥:1例術(shù)后繼續(xù)服用米非司酮，從月經(jīng)周期第5天開(kāi)始服用，125mg/次，1次/日，口服，連服22天，連用3～6個(gè)月經(jīng)周期;9例術(shù)后口服內(nèi)美通25mg，1周2次，連用3～6個(gè)月。10例隨訪1～4年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率003%～047%，近年來(lái)發(fā)病率升高。發(fā)病機(jī)制包括子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)(經(jīng)血倒流及醫(yī)源性種植)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)及淋巴靜脈播散學(xué)說(shuō)等。剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)疑是術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜被帶到切口直接種植所致，屬于醫(yī)源性種植。

診治:對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，只要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，抓住切口疼痛及切口下結(jié)節(jié)有明顯的周期性表現(xiàn)、與月經(jīng)關(guān)系密切等特點(diǎn)，即可做出正確診斷。如遇到診斷困難時(shí)可在腫塊處穿刺行組織學(xué)檢查。應(yīng)注意與切口部位感染、異物或轉(zhuǎn)移性瘤結(jié)節(jié)等疾病的鑒別。對(duì)于切口部位子宮內(nèi)膜異位癥的治療，一旦確診，應(yīng)及早行局部病灶切除，這是由于子宮內(nèi)膜異位癥具有類(lèi)似惡性腫瘤的種植能力，加之反復(fù)的周期性出血致局部纖維組織增生，因此病程越長(zhǎng)，病變侵及范圍越廣、越深，甚至侵及腹膜，故應(yīng)及早確診，及時(shí)手術(shù)。因病變常與腹直肌筋膜、肌層甚至腹膜有緊密和廣泛粘連，手術(shù)常需要切除部分筋膜或腹膜，應(yīng)切除病灶周邊至少10mm的正常組織，以期切緣干凈，防止復(fù)發(fā)。藥物治療有假絕經(jīng)療法和假孕療法。一般要求用藥至少6個(gè)月，對(duì)盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥，假絕經(jīng)療法在改善和繼續(xù)使用率上均優(yōu)于假孕療法。與其他部位相比，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果較好，是可以治愈的婦科疾病。

預(yù)防:子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是醫(yī)源性?xún)?nèi)膜種植。術(shù)中防止醫(yī)源性?xún)?nèi)膜異位種植，進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是孕中期剖宮取胎術(shù)，均應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)好子宮切口周?chē)g(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口;縫合子宮壁時(shí)應(yīng)避免縫線穿過(guò)子宮內(nèi)膜層縫合子宮用過(guò)的縫線不再縫合子宮以外的組織;關(guān)腹后應(yīng)沖洗腹壁切口。

做好孕期宣教，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性?xún)?nèi)膜種植，是降低腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的根本。

參考文獻(xiàn)

1 方善德，主編.外婦科再次手術(shù)學(xué).第2版.鄭州:河南科學(xué)出版社，1994:300.

2 冷金花，郎景和，楊佳欣.子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志，2000:35:53.

3 李亞里.特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生及處理.中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，2002，18:145.