股骨干骨折術(shù)后再骨折原因及治療分析

資料與方法

1997年1月～2007 年12月收住股骨干骨折術(shù)后再骨折患者23例，男18例，女5例;年齡4～58歲，平均32歲。

發(fā)生部位:股骨中段6例，中上段3例，中下段14例，一側(cè)股骨反復(fù)2次2例，發(fā)生于原骨折處13例，螺絲釘孔處6例，鋼板邊緣4例。

發(fā)生時(shí)間:取出內(nèi)固定物4個(gè)月內(nèi)13例，4個(gè)月以上4例，骨折愈合還未取出內(nèi)固定物6例。

首次固定方法:螺絲釘+鋼絲+石膏外固定2例，鋼板螺絲釘內(nèi)固定20例，“V”形髓內(nèi)釘內(nèi)固定1例，再骨折中有5例伴有鋼板斷裂或折彎，螺絲釘拔出。

再骨折原因:外傷8例，過早負(fù)重活動(dòng)14例，1例鋼板螺絲釘電解反應(yīng)，骨銹蝕嚴(yán)重。

再治療方法:①單純線狀骨折無移位，以髖人字石膏固定4例;②切開復(fù)位，斷端修整并鋼板，螺絲釘內(nèi)固定5例;③切開復(fù)位，斷端修整記憶合金環(huán)抱式鋼板內(nèi)固定1例;④第2項(xiàng)加上取髂骨植骨10例;⑤切開取原內(nèi)固定物自鎖髓內(nèi)釘固定、自體骨泥、植骨3例。

結(jié) 果

骨折均在4～6個(gè)月愈合，為預(yù)防再次發(fā)生骨折，除兒童患者為避免影響生長(zhǎng)發(fā)育而選擇1年取內(nèi)固定物外，余者均在二次術(shù)后2年方取出內(nèi)固定物。重復(fù)2次同一肢體骨折患兒身高低于同齡兒，髖人字石膏外固定患者有不同程度膝關(guān)節(jié)僵硬、屈膝活動(dòng)受限，除1例手術(shù)股四頭肌腱粘連松解外，余均行鍛煉恢復(fù)正常。

討 論

生理、解剖因素:從生物力學(xué)觀點(diǎn)看，股骨是偏心負(fù)荷，人體股骨解剖軸與力學(xué)軸間呈6°～9°的夾角，骨皮質(zhì)上應(yīng)力是不平衡的，人體站立負(fù)重時(shí)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承受壓力比外側(cè)張力大，尤以股骨干中下1/3處為最重。本組14例取內(nèi)固定物術(shù)后患者再骨折即發(fā)生于此處，且由于創(chuàng)傷、手術(shù)、制動(dòng)因素造成骨丟失可在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，并于數(shù)月后相當(dāng)明顯，再骨折發(fā)生率增大。

原發(fā)損傷與醫(yī)源性因素:嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)內(nèi)固定及取出內(nèi)固定，均可造成骨質(zhì)缺損，使骨質(zhì)強(qiáng)度受到極大削弱，骨缺損易于產(chǎn)生，骨內(nèi)應(yīng)力分布均差，造成骨缺損處應(yīng)力很高，受力后應(yīng)力集中，小的負(fù)荷也可產(chǎn)生骨折。骨皮質(zhì)缺損可以使骨干的強(qiáng)度降低70%以上(橢圓形稍好)，位于骨皮質(zhì)處直徑為骨干直徑20%～30%的孔洞無論有無螺釘，都將使該處骨強(qiáng)度降低50%左右，這些因素對(duì)骨折術(shù)后及取內(nèi)固定物術(shù)后患者早期活動(dòng)及活動(dòng)量、幅度均有不同程度制約與要求。本組5例自原骨折處及內(nèi)固定螺釘處斷裂即源于此。有資料顯示釘孔需9～12個(gè)月才能完全消失，此外，原骨折內(nèi)固定物應(yīng)該置于張力側(cè)而非應(yīng)力側(cè)，以及骨折類型對(duì)內(nèi)固定物要求也不應(yīng)忽視。

手術(shù)內(nèi)固定材料應(yīng)力阻擋反應(yīng):髓內(nèi)釘固定似已成一種趨勢(shì)，發(fā)生在骨斷面或骨與內(nèi)固定交界面處的應(yīng)力遮擋現(xiàn)象，可造成骨的強(qiáng)度下降。內(nèi)植物的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，使其周圍骨骼的負(fù)載量減少，引起骨質(zhì)疏松，鋼板螺絲孔處存在的應(yīng)力集中現(xiàn)象，可導(dǎo)致鋼板的疲勞斷裂。鋼板放置在張力側(cè)最為有效，可產(chǎn)生較好的抗拉效應(yīng)，而內(nèi)固定物材料彈性越大，遮擋效應(yīng)越強(qiáng)，且因應(yīng)力保護(hù)，造成金屬板下骨質(zhì)減少，局部骨強(qiáng)度下降，在固定鋼板的兩端因其應(yīng)力集中，在緊靠鋼板末端的骨骼易于發(fā)生再骨折，特別是在去除鋼板后。但此類板源性骨質(zhì)減少是可逆性的，在固定板去除后3個(gè)月可恢復(fù)正常。本組23例中13例即發(fā)生于4個(gè)月內(nèi)，此因素可能性大。Rozburch等提出一個(gè)解決方法:上加壓鋼板時(shí)，一端最后一個(gè)螺孔只固定一側(cè)皮質(zhì)，如此可減少鋼板端的應(yīng)力集中，降低再骨折發(fā)生率，或使用自鎖髓內(nèi)釘及髁部倒打髓內(nèi)釘內(nèi)固定以避免此類情況發(fā)生。

肢體活動(dòng)因素影響:內(nèi)固定物取出后遺留在股骨干上骨孔，會(huì)造成骨強(qiáng)度明顯降低，而患肢肌內(nèi)肌力平衡狀況不完善，造成骨骼應(yīng)力分布異常，肢體負(fù)重，行走活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的壓應(yīng)力、彎曲壓力、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力等作用骨干及釘孔處，以及隨著工作、手術(shù)后或股骨骨折愈合后肢體活動(dòng)幅度、范圍增大，受傷機(jī)會(huì)增多，小的創(chuàng)傷即會(huì)造成再骨折，骨折線多從釘孔處開始。本組6例即發(fā)生于此，故對(duì)于不穩(wěn)定骨折及取出內(nèi)固定物者，避免過早大量活動(dòng)，延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間，注意應(yīng)防護(hù)可降低發(fā)生機(jī)率。

復(fù)查因素:對(duì)于股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定物取與未取出患者，都應(yīng)進(jìn)行健康教育，使其對(duì)于防護(hù)、運(yùn)動(dòng)量、定期復(fù)查有足夠認(rèn)識(shí)，尤其在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)按時(shí)復(fù)查，而在拆除內(nèi)固定物后3個(gè)月內(nèi)再骨折危險(xiǎn)尤大，拆除時(shí)間應(yīng)以骨折線消失，髓腔暢通為主，而不在于骨痂生成多少，并應(yīng)注意內(nèi)固定金屬板、釘或髓內(nèi)針附近有無因電解而發(fā)生溶骨或松弛退縮現(xiàn)象，使用鋼絲時(shí)應(yīng)注意金屬絲是否與骨面貼緊而起到固定作用。本組1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查骨折線模糊，扶拐下地行走，10個(gè)月時(shí)疼痛、畸形，復(fù)查時(shí)再骨折、成角，切開后發(fā)現(xiàn)電解反應(yīng)致螺絲斷裂，骨銹蝕嚴(yán)重，以自鎖髓內(nèi)釘+自體骨泥+植骨治愈。

從以上看出，股骨干再骨折的發(fā)生，不僅是某一因素，而是由多種因素相互影響、摻雜、綜合作用的結(jié)果，合理分析、分型、術(shù)式、材料選擇等，既可防止再骨折發(fā)生，又在發(fā)生后得以合理治療，自鎖髓內(nèi)釘?shù)恼_合理使用，仍可取得良好療效。

參考文獻(xiàn)

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