子宮肌瘤手術治療540例臨床分析

資料與方法

2005年1月～2008年12月完成子宮肌瘤手術540例，年齡26～70歲，平均46歲，均診斷為子宮肌瘤，有手術指證，要求手術治療。子宮大小如孕8～24周，其中有腹部手術史108例(20%)。

手術方式:經腹全子宮切除術(TAH)266例，陰式全子宮切除術(TVH)150例，腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術44(LAVH)例，經腹次全子宮切除術16例，經腹子宮肌瘤剔除術74例。

手術方法:以子宮全切除術為例，TAH組60例，TVH組38例，LAVH組22例。TAH為傳統手術。TVH組常規(guī)手術方法參照文獻，并有所改進:處理子宮動靜脈后，用鉤形鉗將圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管勾住，向下牽引以便有效鉗夾、切斷、縫扎。大小<孕10周的子宮可直接取出，>孕10周的子宮可采用將子宮對半切開、子宮分塊切除、肌瘤剔除等縮小子宮體積的方法取出子宮。LAVH組取膀胱截石位，置舉宮器，臍部為第一穿刺孔，形成人工氣腹，放置鏡頭，分別于左右下腹及中下腹行2、3、4個穿刺孔進腹，雙極電凝兩側子宮圓韌帶，卵巢固有韌帶、輸卵管及其系膜或骨盆漏斗韌帶(視是否切除附件而定)，切斷。剪開膀胱腹膜返折，向下、向外分離膀胱至穹窿處，自此步驟后轉為陰式子宮切除，陰道殘端縫合后再次探查盆腹腔無異常，手術結束。三組手術指征、子宮大小及既往手術史情況無明顯差異。

結 果

三組術中、術后情況比較:術中出血、手術時間、術后排氣時間、術后病率及住院時間比較，見表1。

隨訪結果:術后隨訪3個月～3年，開腹組腸梗阻1例，膀胱損傷1例，宮頸殘端癌1例(次全子宮切除術后2年)，傷口二期愈合18例，下肢靜脈血栓形成2例，陰式組尿潴留2例，盆腔膿腫1例，腹腔鏡組未見合并癥。

討 論

本組資料提示，作為基層工作者，應重視婦女病普查工作。

全子宮切除術途徑的選擇:因子宮肌瘤行全子宮切除術有多種方式可以選擇，但應根據患者生理狀況、醫(yī)院設備、術者技術水平、麻醉設備等綜合因素決定。

TAH為全子宮切除術的傳統的基本的手術方式，適用于所有需行全子宮切除術的患者，尤其子宮過大、盆腔粘連嚴重、懷疑惡變、手術難度大的病例，也是失敗者的最后選擇。但缺點是對患者腹部創(chuàng)傷大，腹腔干擾多，術后恢復慢，且有盆底松弛、尿頻、張力性尿失禁及不同程度影響性生活等缺點。

TVH是目前認為最微創(chuàng)、最符合循證醫(yī)學原則的術式。術后腹部不留瘢痕，若合并陰道前后壁膨出或陳舊性會陰裂傷，均可同時手術治療，較少發(fā)生腹膜損傷、腸粘連、腸梗阻等。本研究表明，TVH具有術中出血少、術后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點，但也有手術視野小、部位深、暴露不良等缺點。TVH的禁忌證包括盆腔粘連、子宮過大(>12周)、合并子宮內膜異位癥、盆腔惡性病變等。隨著技術的發(fā)展，特別是手術器械ligure的使用，可以閉合7mm以內的血管、韌帶和組織束，無需切開和縫合，其熱輻射和副損傷極小，不出現或極少出現組織粘連和焦痂，使得盆腔手術史不再是TVH的絕對禁忌證，子宮增大如孕14～20周也能通過陰道順利切除。

LAVH具有微創(chuàng)手術的優(yōu)點，同時手術視野大，可以很好識別輸尿管等組織，且術后疼痛輕，恢復快。但要求手術醫(yī)師具有豐富的開腹經驗，熟練掌握手術器械的使用和操作等。我院由于腹腔鏡手術器械所限，僅行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術。LAVH既有開腹手術的清晰視野，又可避免陰式手術不能了解腹腔情況的弊端。后半部分采用傳統的陰式子宮切除術，給初學者減輕了思想壓力，減少了熱損傷對輸尿管、膀胱及直腸的損傷。

本組資料顯示，開腹手術仍是治療子宮肌瘤的常規(guī)手術模式。隨著手術技巧的提高，只要嚴格掌握手術適應證，TVH與LAVH值得臨床推廣使用。

參考文獻

1 冷金花，郎景和.三種不同全子宮切除術對患者圍手術期生活質量的影響和衛(wèi)生經濟學研究.中華婦產科學雜志，2004，39:315-318.

2 汪桂蘭，陳穎，史玉琴.陰式子宮全切術158例分析.中國實用婦科與產科雜志，2005，21:448.

3 柯小寧，康山，段麗紅.腹腔鏡子宮切除術2種術式比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5:805-806.