尺神經(jīng)皮下前置術(shù)治療肘管綜合征

肘管綜合征，又稱肘部尺神經(jīng)卡壓、創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等，是臨床上最常見的尺神經(jīng)卡壓病變，也是最常見的上肢神經(jīng)卡壓癥之一。其發(fā)生的機制為:尺神經(jīng)受到牽拉、肘管內(nèi)壓力升高、尺神經(jīng)受到摩擦。病因有:內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性卡壓是指由于各種解剖結(jié)構(gòu)異常而導致的神經(jīng)卡壓，如Struthers弓、滑車上肘肌、上臂內(nèi)側(cè)肌間隔、前臂深屈肌腱膜、肘管支持帶、肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、肘部畸形(先天性或創(chuàng)傷后)、局部占位性病變(囊腫、脂肪瘤等)、肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝內(nèi)反復向前脫位等，均可成為卡壓尺神經(jīng)的直接原因。肘管綜合征患者最常見的臨床表現(xiàn)是尺神經(jīng)支配區(qū)感覺異常;早期可無感覺異常，隨活動量增加癥狀之間加重，患者常訴環(huán)、小指麻木不適，刺痛感、麻刺感或蟻走感。肘區(qū)的疼痛肘及前臂近端尺側(cè)呈酸痛、刺痛或刀割樣痛，且向環(huán)、小指放射，亦可牽涉至上臂內(nèi)側(cè)，甚至腋窩及乳房。嚴重者可有感覺的減退和消失，出現(xiàn)手部乏力、握力減退、肌肉萎縮、精細動作受到影響(系扣、用筷)。夾紙試驗、屈肘試驗及肘部的Tinel征可幫助診斷，肌電圖檢查有肘部的運動和感覺神經(jīng)傳導速度減慢。作者自2000年2月～2008年9月采用尺神經(jīng)皮下前置術(shù)治療肘管綜合征66例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

本組66例，男62例，女 4例。年齡26～73歲，平均4938歲。其中雙側(cè)6例，左側(cè)20例，右側(cè)40例，有嚴重肌萎縮者22例，男性明顯多于女性，右側(cè)明顯多于左側(cè)。其中8例肘外翻(均有肱骨外上髁骨折不愈合)，3例肘管內(nèi)囊腫、尺神經(jīng)反復脫位2例。所有病例均經(jīng)過保守治療，術(shù)前肌電圖均顯示有肘部的運動和感覺神經(jīng)傳導速度減慢。發(fā)病至手術(shù)時間最長的5年，最短4個月。

手術(shù)方法:臂叢麻醉下或靜脈全麻下，臂部上段上氣壓止血帶，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪手術(shù)巾單，上肢外展旋后位，取經(jīng)過尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)緣縱形切口，長約8cm，切開皮膚、皮下、筋膜，顯露尺神經(jīng)溝近側(cè)之尺神經(jīng)，用橡皮片保護尺神經(jīng)，沿尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)緣切開Struthers弓，游離尺神經(jīng)，用顯微器械縱形切開尺神經(jīng)外膜，給予大部分剝離，有瘢痕者進行束間松解，將尺神經(jīng)向前移至旋前肌屈肌的淺面，利用切開的神經(jīng)外膜縫合固定，有明顯骨贅的予以清除，關(guān)閉尺神經(jīng)溝，松止血帶，沖洗，止血，放引流片，縫合切口。術(shù)后靜滴神經(jīng)妥樂平，口服甲鈷胺。

結(jié) 果

本組66例，全部病例術(shù)后切口一期愈合，經(jīng)4個月～2年，平均103個月隨訪，明顯療效者63例，無效者3例。

討 論

從臨床資料來看，肘管綜合征在基層誤診情況相當普遍，許多患者被誤診頸椎病。本組有22例已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重肌萎縮才得到確診，失去最佳手術(shù)時機，有人認為，肌肉萎縮超過2個月，即使手術(shù)，萎縮的肌肉不可能康復，作者的病例均超過4個月，經(jīng)隨訪有15例患者，萎縮的肌肉有了明顯的康復，因此，作者認為，一旦確診，均應盡快手術(shù)。63例患者環(huán)、小指的麻木和刺痛感在術(shù)后2個月內(nèi)消失，患者滿意。3例無效患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)內(nèi)有瘢痕形成，基本無神經(jīng)束。3例肘管內(nèi)囊腫中，第1例患者就診時，作者先采取了囊腫摘除術(shù)，術(shù)后3個月即出現(xiàn)了囊腫復發(fā)，肘管綜合征癥狀復發(fā)，后采取了尺神經(jīng)皮下前置術(shù)而愈，以后2例直接采取了尺神經(jīng)皮下前置術(shù)，66例患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)增粗、變硬者有40例，變細者有12例，無明顯變化者14例，說明了尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝內(nèi)的摩擦在肘管綜合征中應該為比較重要的因素。本組術(shù)前全部進行了肌電圖檢查，對診斷提供了幫助。作者認為，肘管綜合征治療前，肌電圖必不可少，特別是雙側(cè)發(fā)病的患者，一定要排除運動神經(jīng)元病。8例有肱骨外上髁陳舊性骨折不愈合肘外翻者，都在骨折10年后發(fā)病，最長的達30年，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)高度緊張，為什么會遲發(fā)，作者考慮應與周圍神經(jīng)的順應性有關(guān)。

多器官并發(fā)癥，如治療不徹底，還可導致反復的呼吸道感染，并誘發(fā)哮喘，所以應強調(diào)支原體肺炎急性期的積極治療，以縮短病程。傳統(tǒng)治療支原體肺炎首選紅霉素，雖然療效肯定，但不能清除支原體的寄居，且不良反應發(fā)生率較高，半衰期短，輸液時間較長，療程一般主張不少于3周，依從性較差，部分患兒難以耐受。阿奇霉素是一種新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，它的抗菌譜較紅霉素更廣，抗菌效力更強，為快速強效抑菌藥。阿奇霉素半衰期長達72小時，血藥濃度高，體內(nèi)分布廣泛，組織滲透性強，療程短，劑量較紅霉素小。白三烯由嗜酸細胞、肥大細胞等炎性細胞合成、釋放，導致氣道收縮，黏液分泌增加及血管通透性增高，繼而引起氣管平滑肌痙攣、水腫，氣管阻塞，從而誘發(fā)咳喘。順爾寧是新一代強效的選擇性白三烯D(LTD，CysLTI)受體拮抗劑，能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，阻斷白三烯與受體的結(jié)合，減少氣道因變應原刺激引起的細胞和非細胞性炎癥物質(zhì)，抑制這些變應原激發(fā)的氣道高反應，預防和抑制白三烯所導致的氣道通透性增加，氣道嗜酸性粒細胞浸潤及支氣管痙攣。本組研究顯示，觀察組可較快地控制咳嗽癥狀，縮短咳嗽時間肺部體征及IgE降低時間，療效明顯優(yōu)于對照組，且復發(fā)率與對照組無顯著性差異，這說明順爾寧用于支原體肺炎的治療，能快速緩解咳嗽癥狀，改善肺部體征及縮短IgE降低時間。每天僅服用1次，患兒依從性好，臨床無明顯不良反應，療效確切，值得臨床推廣應用。

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