超聲在腹腔臟器損傷中的臨床應用

摘 要 目的:探討超聲對于腹腔臟器損傷的應用價值。方法:應用超聲對101例傷者腹腔臟器進行迅速的、多切面地掃查，觀察有無臟器破裂，有無腹腔積液，有無游離氣體。結果:本組患者101例，與手術完全符合95例(94%)，誤診3例(3%)，漏診3例(3%)。結論:超聲檢查對實質性臟器破裂和腹腔積液的準確性較高，對于急診診斷、手術治療、術后觀察有重要價值，對空腔臟器損傷的檢出也有輔助診斷價值。

關鍵詞 超聲檢查 腹部損傷 診斷

資料與方法

2008年1月～2008年9月收治腹腔臟器損傷患者101例，其中男80例，女21例，年齡3～67歲。均有腹部外傷史，多表現為劇烈腹痛、壓痛，受傷后就診時間40分鐘～24小時。其中肝臟破裂38例，脾臟破裂45例，腎臟挫裂傷12例(其中1例未明確診斷，另1例誤診為脾破裂)，膀胱破裂2例，卵巢破裂1例(未明確診斷)，胃腸、腸系膜損傷3例(誤診脾臟破裂2例，1例未明確診斷)。這些病例均伴有腹腔積血，經過手術證實。采用GE-200超聲診斷儀，探頭頻率35MHz，常規掃查肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、腎臟、膀胱、胃腸、子宮、卵巢，重點探查臟器被膜是否完整，實質內部回聲有無異常，及被膜下有無血腫及周圍有無積液，肝腎間隙、脾腎間隙、雙髂窩及下腹腸間、盆腔有無游離積液。

結果分析

101例經過超聲檢查，均伴有腹腔積液，其中96例是實質臟器挫裂傷，包括肝臟挫裂傷38例，脾臟破裂傷45例，腎臟挫裂傷12例(其中1例腎臟被膜下血腫)，膀胱破裂2例，卵巢破裂1例，3例為胃腸、腸系膜破裂，其中3例超聲誤診為脾破裂，另外3例未作出明確診斷，均伴有腹腔積液，后經手術證實。

腹部實質臟器損傷的特征:單純包膜下積血，包膜完整，臟器實質無明顯變化，包膜下與臟器間見不均質的月牙狀無回聲，邊界較清晰，血液凝固時呈低弱回聲，少數內部可見散在分布點狀強回聲并有漂浮現象，無腹腔積液。經保守治療，超聲動態觀察，臨床治愈出院。

臟器中央性破裂，包膜連續性完整，實質內部不均勻，呈不規則回聲增強區，邊界不清，無腹腔積液。該類患者經保守治療，超聲動態觀察，臨床治愈出院。

臟器真性破裂，包膜回聲連續性中斷，臟器內部損傷，依受損時間先后，新鮮血腫是無回聲的，幾小時后因為纖維蛋白和紅細胞聚集而表現出片狀不均質回聲增強，形態不規則，邊界不清，幾天后隨著病情發展血腫液化，實質損傷區內部伴有的形態不規則的混合性回聲區或極低回聲區，此時血腫會增大，數月后血腫可呈囊性，其中出現線狀回聲，纖維瘢痕或小囊腔樣改變會存在很長時間，邊界不清，晚期內部呈無回聲，形態不規則，界限清晰，伴有腹腔積液。肝臟右葉膈頂部破裂可伴有胸腔積液，脾臟是腹腔內最容易受外傷而破裂的臟器，特別是病理性腫大的脾臟，更容易破裂。脾破裂在閉合性鈍性腹部損傷中，其發生率占各種腹部損傷的多數，包膜下血腫表現為脾臟外包膜下無回聲區或低回聲區，有時位于脾臟和左側膈肌之間的肝臟左葉，如呈低回聲可類似血腫。包膜外血腫表現為突破脾包膜的低回聲區。如果有血凝塊形成則回聲變高，脾破裂時因出血而呈不規則低回聲區，罕見表現為局灶性的低回聲病變。破裂口常類似于正常脾組織，通常難以顯示。急性血腫表現為邊界不清或清楚的新月形強回聲區，當時可增大，隨后回聲減低呈現囊性，血腫的大小提示脾臟失血的多少，愈合后，脾臟破裂區纖維化呈較強回聲。脾破裂嚴重者，危及患者生命。超聲對外傷的檢出敏感性為946%，特異性為951%，精確性為941%。胰腺損傷最易漏診，胰腺輕度挫傷，腺體增大，回聲減低，較嚴重挫傷腺體輪廓不規則，腺體呈不均勻回聲，伴腹膜后積血，后期常伴有假性囊腫形成。腎臟損傷，血腫可發生于腎被膜下、腎內、腎周腎被膜外。被膜下血腫，血液可擴散于腎周或聚集于某一區域(局灶性血腫)從而擠壓腎皮質，血腫可纖維化并壓迫腎臟，進而導致高血壓。輕者實質局部增厚，呈不均勻強回聲，嚴重破裂，腎臟失去正常形態，腎實質內部回聲明顯不均勻，形態不規則，同時伴有血尿。卵巢破裂較少見，一般很難做出診斷，只能根據腹腔積血部位初步判斷。

空腔臟器破裂，常有間接征象，多為定性診斷，定位不明確。因空腔臟器損傷時，多造成胃腸氣體進入腹腔，造成膈下游離氣體強反射回聲，掩蓋了對肝、脾的探查或造成肝、脾體積縮小，聲像圖主要表現為腹腔內可見混合性液性暗區，液體內見點狀回聲，部分患者可見游離氣體回聲，存在于膈下。部分腸損傷處腸管收縮，腸壁增厚，近端腸管擴張，腹腔內見游離氣體回聲及渾濁液體回聲，并根據患者的腹膜炎體征，超聲可做出提示性診斷。膀胱損傷，局部膀胱壁表面不光滑，參差不齊，層次結構模糊，表面附著不規則云絮狀低回聲，伴有血尿。

對于不能確診而高度懷疑小腸破裂的病人，需進行嚴密觀察，如有下列情況之一者，應當機立斷進行剖腹探查:①腹部壓痛、持續性或進行性加重伴腹脹、伴惡心嘔吐等胃腸道癥狀;②壓痛、反跳痛、肌緊張及板狀腹，腹膜刺激征進行性加重或范圍漸擴大;③胃腸道出血;④持續性低血壓，不能用腹部以外損傷的原因解釋;⑤直腸指檢發現前壁壓痛或波動感或指套染血。在手術中，探查明確的小腸破裂也不能滿足于“一孔之見”。有時可能發生多處腸破裂或合并腸系膜撕裂傷。超聲檢查結合臨床病史綜合分析，對腹部閉合性損傷早期診斷、治療方式選擇具有重要的臨床意義。

討 論

超聲對腹腔實質臟器損傷診斷率很高，起到相當重要的作用，大部分臟器破裂都是通過超聲作出明確診斷，并能及時手術，挽救生命。但超聲對腹腔內空腔臟器破裂的診斷有一定的局限性，為了減少空腔臟器破裂漏診和誤診的發生，并提高空腔臟器破裂的定位的診斷率，在工作中，對于外傷患者，我們應仔細檢查是否有局限性積液，特別那些有明顯壓痛的部位，或大網膜遷移包裹及腸管有無局限性擴張，腸壁有無增厚，腸壁有無回聲減低，胃腸蠕動是否有減弱等，下腹、盆腔是否有游離積液、膈下是否有游離積氣。經過仔細觀察后，再根據其他檢查，綜合分析，作出超聲診斷，以提高診斷率。

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