冠脈介入治療術后并發癥的護理及預防
2009-12-31 00:00:00張會妮等
中國社區醫師·醫學專業 2009年12期
摘 要 目的:探討經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后并發癥的護理及預防措施。方法:總結分析行PCI的冠心病患者636例中，術后出現并發癥12例資料。結果:并發癥主要為尿潴留、出血、迷走神經反射、局部皮膚壓傷等，其主要原因為手術(穿刺)側肢體活動不當，拔管方法不當。結論:針對PCI術后并發癥的原因嚴密觀察病情，加強護理，可以預防及減少并發癥的發生。
關鍵詞 PCI術后并發癥 護理
資料與方法
臨床資料:行PCI術的冠心病患者636例中，男451例，年齡27～89歲;女185例，年齡46～76歲。其中急性心肌梗死87例，不穩定性心絞痛479例，陳舊性心肌梗死70例。行經皮冠狀動脈腔內成形術加支架置入術369例，直接支架置入術267例，手術成功633例，術后并發癥發生率依次為:術后尿潴留6例(009‰)，血管迷走神經反射3例(005‰)，穿剌部位出血2例(003‰)，腹股溝皮膚壓傷2例(003‰)。冠狀動脈急性閉塞1例(002‰)，1例出現假性動脈瘤(002‰)。
PTCA+支架置入術:在局麻下行股(橈)動脈穿刺，冠脈造影，然后根據病變部位、性質和程度選擇PTCA及支架置入方法。術中肝素化，術后繼續抗凝治療。手術完畢，病人送至CCU進行特護，嚴密觀察生命體征和病情變化，預防并及時發現術后并發癥的發生。
并發癥原因分析及護理
血管迷走神經反射:是非常危險的并發癥，常發生于術后拔除動脈鞘管時。原因:拔管對血管的剌激;拔管后的按壓手法，以及患者的體質和精神狀態等。護理措施:術后嚴密觀察心率及血壓變化，維持好液體通路，拔管時備好急救藥品，在拔管過程中及拔管后密切監測血壓變化，隨時配合搶救。必要時鞘管周圍皮下注射利多卡因。當迷走反射發生時，應立即使患者頭偏向一側，中流量吸氧，遵醫囑分別迅速補液并靜脈注射阿托品對抗迷走神經作用，提升心率，使用多巴胺維持血壓，并給予平衡鹽水補液。直至血壓、心率穩定。我院發生3例迷走反射，均發生于股動脈鞘管拔出時，經積極處理后患者病情均穩定。
橈動脈閉塞、穿刺部位出血:經橈動脈的穿刺部位包扎過緊可能出現橈動脈閉塞、手部腫脹，過松出現穿刺部位出血。護理:觀察手部血液循環、皮膚色澤、溫度，穿刺部位有無滲血、血腫。當手指發麻或顏色發紫，說明包扎過緊，可適當放松固定帶。當有滲血時，說明包扎過松，需加壓包扎。我院發生1例橈動脈閉塞，因包扎過緊，時間過長引起。
股動脈穿刺部位出血、皮膚壓傷、假性動脈瘤及動靜脈漏:術中反復穿剌、術側肢體屈曲，術后按壓動脈時間過短;壓迫部位不準確，患者過早活動，術中使用肝素過多及患者凝血功能障礙等，均可引起穿刺部位出血。加壓包扎過緊，壓迫時間過長都可能導致腹股溝皮膚壓傷。經股動脈的穿刺的患者，術后穿刺肢體應制動，術后觀察穿刺部位有、無出血或血腫形成，注意足背動脈搏動、下肢膚色溫度變化，以防止動脈血栓的形成。創口愈合后，還要檢查局部有無搏動性隆腫與血管雜音，防止出現假性動脈瘤或A-V瘺。護理措施:穿刺側肢體制動，嚴禁髖關節曲屈，以防動脈鞘管打折或脫出血管，引起穿刺部位大出血。搬動患者時四人搬動，頭肩部、腰部、臀部和腿部各1人托扶，同時嚴密觀察穿刺部位情況，看有無滲血，敷料是否干燥，如有出血或皮下血腫形成應及時更換敷料重新包扎，或盡早拔除動脈鞘。倘若存在出血、滲血現象，即刻重新加壓包扎，延長肢體制動時間，嚴密觀察病情變化，防止低血壓及休克發生。指導患者咳嗽時用手壓住穿刺部位，保持大便通暢，避免因腹壓升高使穿刺口壓力增加進而導致的出血情況。排便困難者可用緩瀉劑，咳嗽嚴重者可遵醫囑給予止咳藥物。我院發生穿刺部位出血2例，因髖部屈曲及過早活動有關，經2次包扎后無出血;3例腹股溝皮膚壓傷，因加壓包扎過緊，時間過長有關，經換藥后均愈合恢復。
預防急性、亞急性支架血栓:術后由于患者情緒不穩定、緊張引起冠狀動脈痙攣，持續的冠脈痙攣，致使大量的血小板聚集在支架內，血流不暢形成血栓，甚至血栓堵塞，造成急性心肌梗死，嚴重者危及生命。血栓形成通常發生在支架植入后24小時～2周內，因此，在這段時間內，護理人員尤具要注意精心護理:入CCU病房，心電監護，觀察ST-T變化，經常詢問是否存在心慌、出汗、胸悶、胸痛等感覺，術后必須及時準確按醫囑使用抗凝和抗血小板藥物，一旦心絞痛復發，預示急性、亞急性支架血栓可能產生，除了常規護理外，及時向醫生匯報，必要時做好溶栓治療和手術搶救準備。針對上述誘因，做好心理護理。我院1例術后6小時發生急性血栓，經再次介入治療后患者病情穩定。
腹膜后血腫:多為穿剌點太高或髂內動脈內膜損傷穿孔，導絲損傷，血管迂曲致管腔狹窄，手術操作動作過猛等。多發生于術后1～3小時，出現腰痛，伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降、血紅蛋白進行性下降，偶有腹脹、腹痛，經超聲或腹腔穿剌均可診斷。護理措施:熟悉大血管的解剖，術后嚴密觀察病情，重視術后早期臨床表現，如腰痛、腹痛、心率及血壓的變化，及早明確診斷，做好積極救治。
術后尿潴留:經股動脈冠脈介入術后的患者，需絕對臥床24小時，術側肢體不能彎曲，部分患者因環境、習慣、術后特殊臥位或原有前列腺肥大、術前未進行床上排尿訓練等引起排尿困難等。應做好心理護理，避免引起因尿潴留而誘發的迷走神經興奮性低血壓反應。護理措施:加強術前床上排尿訓練，術后給予熱敷和按摩腹部，必要時行導尿。出現尿潴留時，可行膀胱區按摩、熱敷，用溫水沖洗會陰部，聽流水聲，給予心理治療，減少探視人員等措施，還可利用開塞露刺激排便反射性促進膀胱逼尿肌的收縮，利用腹壓排出尿液。經上述方法無效者應行留置導尿。
造影劑引起的腎功能損害:PCI術后造影劑誘發腎功能衰竭在術后最初24小時發生少尿，特別是伴有糖尿病或腎功能不全者發生機會更高。對造影劑引起腎損害發生的易患因素，如高齡、腎移植、脫水，以及24～48小時內作多次造影劑注射檢查的，應選用非離子型造影劑，同時補充足夠的容量及使用利尿劑或甘露醇等[1，2]。患者回病房后如無腹脹、惡心、嘔吐等不適，應鼓勵其多飲水，進食清淡易消化溫熱食物，以補充血容量，并利于造影劑排出體外，減少造影劑損害。
預防肢體血栓形成:血栓是心臟介入治療中十分嚴重的并發癥。預防措施:術后合理應用抗凝劑，細心觀察患者穿刺術肢部位的顏色、溫度，囑患者注意全身保暖，可用龍膽紫做標記觀察雙足背動脈搏動情況，倘若出現持續足背動脈搏動減弱、皮膚溫度低、患者怕冷、腫脹肢體麻木等癥狀反映，提示有早期血栓形成，應及時采取溶栓措施，以預防血栓形成。急性期患者應臥床休息，減少患肢活動，防止栓子脫落，并抬高患肢高于心臟水平，促使靜脈回流。本組無1例肢體血栓形成。
預防感染:每日紫外線照射消毒病房，手術前嚴格把握住備皮的質量，確保備皮部位無炎癥、感染，保持病房的空氣清新，擺設有序，保持室內溫度18～20℃，室內濕度50%～60%為宜，嚴格規定探望患者的人次和時間，規范操作。本組無1例發生感染。
討 論
冠脈介入治療技術存在的一些并發癥增加了手術的風險性。爭取冠脈介入術的成功，除了取決于手術者的操作技巧，以及手術者之間密切配合以外，術后護理十分重要。
提高對圍術期患者進行有針對性的密切觀察和科學護理，制定臨床護理路徑，規范護理技能，加強責任心和專科培訓，對減少并發癥的發生，縮短住院時間，減少家庭及社會經濟負擔，減輕患者心理壓力，提高生活質量有著積極的作用。應建立一套系統、完整的術后護理常規:①術后24小時，應嚴密觀察生命體征和穿刺部位情況;②加強術后健康教育和心理疏導;③心血管?？谱o士應掌握基本的心電圖知識及手術相關的基本理論知識，可以發現并發癥的早期改變并及時處理，減少和避免嚴重并發癥的出現。
參考文獻
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