心力衰竭治療進展體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.002

利尿劑:NYHA心功能Ⅱ級以下患者一般不需長期應(yīng)用。有顯著的體液潴留或腎功能損傷時宜選用襻利尿劑，而噻嗪類僅適用于輕度體液潴留，腎功能正常的心衰患者。利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心衰藥物的療效和不良反應(yīng)。利尿劑無效時應(yīng)聯(lián)用或加用擴血管藥物。慢性心衰患者常因心衰惡化，終末器官灌注不足而出現(xiàn)低血壓、氮質(zhì)血癥，患者仍有體液儲留，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注量的藥物。

阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物:對血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰、妊娠婦女禁用，對腎動脈狹窄、血肌酐水平升高、高血鉀癥、低血壓者慎用。遵守16字用藥方針，即“從小量起，不斷遞增，嚴密監(jiān)測，長期維持”。從小量起始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，同時要個體化。

β-受體阻滯劑:當(dāng)心功能稍有降低時就開始用，短期內(nèi)可使心功能恢復(fù)，達到正常水平。穩(wěn)定狀態(tài)下使用，即近期不需靜脈使用正性肌力藥，沒有或僅有少量液體潴留除外禁忌證。不需等待ACEI增至大劑量，二藥合用能更大程度地改善癥狀和降低死亡率。從小劑量始用，謹慎遞增至推薦靶劑量。定時監(jiān)測β-受體阻滯的“三負”作用。在用藥之前和應(yīng)用當(dāng)中，注意監(jiān)測心功能、體重、心率、水鈉潴留等。避免β-受體阻滯劑驟減驟停，一定要告知不要擅自輕易撤藥、減量，保證維持長期治療。β-受體阻滯劑只適用于慢性心衰的長期治療，絕不能作為搶救治療用于急性失代償心力衰竭、難治性心衰。β-受體阻滯劑和ACEI從不同角度阻滯心衰時過度激活的神經(jīng)體液系統(tǒng)，二藥合用，有很好的協(xié)同作用。

洋地黃制劑的應(yīng)用:NYHAⅡ～Ⅳ級心衰均可使用，需與利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI聯(lián)合應(yīng)用。對竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用，對急性心衰或伴有快速性心室率的房顫者可靜脈使用。使用方法上多用固定的維持給藥方法，0.125～0.25mg/日，對年齡≥70歲或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125mg每日或隔日1次。注意心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)精神癥狀等不良反應(yīng)。洋地黃中毒并不取決于服用時間長短，而取決于機體內(nèi)環(huán)境是否穩(wěn)定。

醛固酮受體拮抗劑:進一步抑制心衰患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用的另一種措施是阻斷醛固酮(ALD)效應(yīng)。長期使用ACEI可引起醛固酮水平增高。ALD除引起低鉀低鎂、自主神經(jīng)功能失調(diào)外，尚可促進心肌重塑構(gòu)、心肌纖維化，從而促進心衰的發(fā)展。NYHA Ⅲ～Ⅳ級心衰患者在ACEI基礎(chǔ)上加用少量螺內(nèi)酯，可使嚴重心衰病死率相對危險性減少30%。應(yīng)用時必須考慮基礎(chǔ)腎功能及血鉀，腎功能不全或高血清鉀者應(yīng)慎用或不用。

鈣拮抗劑:非二氫吡啶類因其明確的負性肌力和傳導(dǎo)作用而禁用于心力衰竭患者。短效二氫吡啶類不能改善心力衰竭的癥狀或運動耐量，激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，故不宜用于心衰治療。長效制劑不影響心衰患者的預(yù)后，但新一代長效鈣拮抗劑對心衰有作用，故不宜用鈣拮抗劑治療心衰，而可用于預(yù)防冠心病、高血壓患者的心衰的發(fā)生。當(dāng)心衰患者合并嚴重高血壓、心絞痛時可用鈣拮抗劑輔助治療。

環(huán)腺苷酸依賴性正心肌力藥:有β-腎上腺素能激動劑和磷酸二酯酶抑制劑，二者通過提高細胞內(nèi)cAMP水平而增加心肌收縮力，兼有外周血管擴張作用。不主張長期間歇性靜脈使用，在終未期心衰可短期姑息應(yīng)用。

抗凝抗血小板治療:心衰時擴張且低動力的心腔，以及促凝因子活性的增強，可能有較高血栓栓塞的可能，故心衰伴房顫和有血栓栓塞史的患者必須長期抗凝治療。顯著心腔擴大伴有心腔內(nèi)血栓存在時應(yīng)預(yù)防性抗凝治療，防止栓塞事件，抗血小板治療常用于心衰以預(yù)防冠脈事件的發(fā)生。

心衰合并心律失常的治療:房顫使心功能進行性惡化，并且與心衰互為因果，對慢性房顫盡可能復(fù)律并維持竇律，藥物首選胺碘酮，復(fù)律后繼續(xù)以胺碘酮維持。對不宜復(fù)律或復(fù)律后難以維持竇律者，以控制室率為主，佐以抗凝療法。持續(xù)快速室性心動過速，室顫者給予抗心律失常藥物及電器械方法。任何心衰合并心律失常，應(yīng)首先著重對心力衰竭本身的控制，特別強調(diào)盡可能足量應(yīng)用ACEI和β-受體阻滯劑，但確實需要胺碘酮時應(yīng)適當(dāng)減少β-受體阻滯劑的劑量，以免引起心動過緩。