診治急腹癥的體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.007

急腹癥的診斷和鑒別診斷必須抓核心問題:①首先判斷病人的生命體征是否平穩。②區分是外科急腹癥還是內科急腹癥。外科急腹癥一般起病急驟，且無明顯的前驅癥狀，腹痛程度往往劇烈，腹痛部位從模糊變為明確，腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，癥狀、體征由輕向重發展，其他癥狀隨腹痛的加劇而出現。而內科急腹癥為漸進性發展，常伴有前驅癥狀，腹痛的程度輕且部位不明確。③確定急腹癥的性質:診斷時先確定是哪種類型疾病，再確定是哪一種疾病。局限性感染性疾病隨著感染的發展，臨床癥狀通常加重，其腹痛是持續性的，有定點及明確的病灶所在部位。空腔臟器梗阻性疾病，起病急，變化快，腹痛劇烈，一般無腹膜刺激征。空腔臟器破裂或穿孔常表現為突發劇烈腹痛，病變部位有壓痛、反跳痛和肌緊張，短期擴散至全腹部，出現彌漫性腹膜炎及全身炎癥反應，可出現中毒性休克。實質性臟器破裂出血等常有外傷，腹痛較輕但腹脹明顯，有腹肌緊張，壓痛可不明顯，有轉移性濁音，紅細胞計數、血紅蛋白進行性下降，腹穿抽出不凝血，嚴重者出現失血性休克。

急腹癥的診斷包括:①病史:主要是現病史，同時參照既往史、外傷史、近期用藥史、家族史等，育齡期婦女應詢問月經及婚育史，警惕未婚女性隱瞞性生活史。采集現病史要客觀，以腹痛為重點。腹痛發生的誘因:急性腹痛常與飲食有關，如膽囊炎、膽石癥常發生于進油膩食物后，急性胰腺炎與過量飲酒或過食有關，劇烈活動后突然腹痛不除外腸扭轉之可能。腹痛的部位:最先出現腹痛的部位或腹痛最顯著的部位可能與病變的部位一致。腹痛發生的緩急:腹痛由輕逐漸加重，多考慮炎癥性病變。突發腹痛，迅速惡化，考慮實質性臟器破裂、空腔臟器穿孔或空腔臟器梗阻。腹痛的性質:急性闌尾炎、急性胰腺炎通常表現為持續性鈍痛或隱痛;機械性小腸梗阻表現為陣發性腹痛;持續性腹痛伴陣發性加劇多表示炎癥和梗阻并存。但應注意，上述不同腹痛可出現在同一疾病的不同階段，可相互轉換;腹痛的程度可反映腹腔內病變的輕重，但需注意個體對疼痛的敏感程度及耐受程度。謹記:完整的病史是急腹癥正確診斷的一半。②查體:對急腹癥病人進行體檢，應先觀察病人一般情況、生命體征及體位。然后進行腹部體檢，一般按照視、聽、叩、觸診的順序，以避免先做觸診引起肌緊張而影響后續檢查結果及臨床資料的準確性。視診:通常呼吸淺慢多見于腹膜炎的患者;舟狀腹常發生于內臟穿孔的病人;腹部有手術瘢痕者多提示粘連性腸梗阻等。聽診:在腹膜炎患者腸鳴音減弱或完全消失;在腸梗阻患者腸鳴音伴隨著陣發性腹痛而加強，出現氣過水聲或高調腸鳴音;在動脈瘤患者可聽到血管雜音。叩診:出現叩痛可考慮腹膜刺激征;移動性濁音陽性提示腹腔有積液;發生內臟穿孔時肝濁音界縮小。觸診:應先從無腹痛處開始，要特別注意對壓痛及其范圍和程度的確定。但心肺功能不能忽視，且不能忽視直腸指診，以排除盆腔病變。③輔助檢查:除常規的實驗室檢查和放射學診斷外，常用的影像診斷技術有B超、CT/MRI、腹腔鏡、血管造影等，但應謹記病史及體征仍是急腹癥診斷最重要的基石。

特別要警惕癥狀與體征嚴重不符的急腹癥病例，表現為病人的腹痛主訴強烈，而腹部體征相對輕微，這些情況需立即手術治療。

值得一提的是，一定比例的急性腹痛可經非手術治療痊愈或緩解，大多數最終未確診，稱為非特異性急性腹痛。并非所有的急腹癥都應按照“一元論”來解釋。因此，應嚴格地把握“全面考慮、綜合分析”。

總之，只要能抓住急腹癥診斷中的核心問題，以病史和體征檢查為基石，輔以各種輔助檢查，從常見病、多發病入手，逐步深入考慮罕見病，注重把握手術時機，合理應用觀察手段，降低急腹癥誤診發生率，相信能最終達到提高急腹癥診療水平的目的，相信急腹癥的診斷水平一定會邁上新臺階。