基層醫院不合理用藥現象及對策

關鍵詞 基層醫院 不合理用藥 對策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.013

臨床不合理用藥的現象

濫用抗生素:①試驗性治療和無規律性用藥:選用抗生素的原則是根據細菌學檢查結果，結合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫生對病因不明、不能確診的病人，根據臨床經驗而非細菌培養和藥敏試驗，試驗性或預防性使用抗生素;或忽視藥物動力學特征，隨意縮短或延長抗生素的使用時間或次數，致使抗生素達不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產生耐藥。②不熟悉抗生素藥理特點:有些醫生不清楚抗生素的作用機制和不良反應，盲目使用抗菌藥。主要表現在:能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當，輕則達不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物不良反應大增，危及健康。③合理聯合用藥或配伍:抗生素聯合用藥的目的是增強療效，減輕不良反應，減少耐藥性的產生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現象的發生。如青霉素與四環素合用;青霉素與磺胺類聯用;同類抗生素同時使用，如左氧氟沙星+環丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素;甚至出現抗生素三聯使用的現象，導致藥物毒副作用增加及菌群失調，使臨床治療更加困難。④缺乏針對性，盲目使用抗生素:部分醫生不能根據病人體質和藥物的全面情況適當選擇藥物，無法做到“對癥下藥”。對不同的人群，特別是老人、兒童，不重視抗生素的用法、劑量、時間。其具體表現為藥不對癥，感冒用抗生素;老人、兒童用藥劑量不減或沒有根據藥物說明書酌情減量用藥;針對兒童和肝腎功能障礙的老年人，沒有根據藥物理化性質合理選擇對肝腎功能無損害藥物等，導致藥物不良反應增大甚至致死^[1]。

其他方面不合理用藥:①不分時間服藥:合理掌握用藥時間，是成功治療疾病和減少藥物不良反應的關鍵。臨床本應在餐前服用的藥物，但實際很少在醫囑上交待。例如:促進胃排空的藥物如胃復安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30分鐘服用，待進食時，藥效恰好到達高峰，使整個上消化道在藥物的疏通下能正常運轉;潰瘍隔離劑如三鉀二櫞絡合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30分鐘和睡前服用;抗胃泌素藥如丙谷胺等宜在餐前15分鐘服用。H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐時服用。②聯合用藥不當:吡嗪酰胺+利福平+異煙胼。以上三藥屬抗結核藥，臨床療效較好。但由于三藥對肝臟均有損害，易致轉氨酶或膽紅素水平升高，可出現肝性腦病、肝毒性增加。如果臨床確實需要聯合應用的，在治療前應檢查肝功能并在療程中密切觀察。鹽酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮為胃腸動力藥，常影響合并使用的口服藥物的吸收，從而影響藥物的血藥濃度。這兩種藥聯合應用，降低鹽酸雷尼替丁的生物利用度，從而使療效降低。③重復用藥:胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復方制劑，合用沒有必要。牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。 強力銀翹片與速效傷風膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。胃復安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復用藥，而且二者合用后使毒副作用增強，可致內分泌紊亂、溢乳、男性乳房發育、血清催產素增高等。甲氰咪呱與胃舒平合用，兩藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效^[2]。

不合理用藥的對策

嚴格執行抗生素的使用原則:掌握抗生素的適應證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據藥物敏感試驗選擇敏感的、不良反應小的抗生素;掌握與控制預防性抗生素的使用。使用過程中，注意檢測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。

應用科學合理的方法:使用抗生素進行治療的療程安排要充足，劑量要適當。在用藥的過程中，劑量過大常會增加毒性反應和耐藥菌株的產生。故應根據機體狀況及病情輕重等決定用藥劑量，一般年老體弱、肝腎功能不良的病人，用藥劑量要小;一般感染性疾病用藥原則:能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯合用藥。

嚴格病原學監控:加強微生物學人才培養，建立醫院感染監控小組;加強實驗室的設備投入，提高各科病原菌培養、分離技術水平。定期抽查重癥感染病人的病原菌，發現細菌耐藥，通過醫生及時更換敏感的抗生素。

防止不良反應:藥物的不良反應包括副作用、毒性反應、過敏反應。不良反應的發生與血液藥物濃度過高有密切關系。在用藥過程中，要嚴密觀察抗生素的毒副作用、病人用藥反應，尤其要仔細觀察有無不良反應。一旦發生這些不良反應，應立即停藥或采取及時有效的措施。為防止過敏反應的發生，一定要詢問有無藥物過敏史，必要時做皮膚試驗，絕不可忽視，以確保安全用藥^[3]。

加強醫德醫風教育:應加大醫德醫風再教育的力度，樹立全心全意為病人服務的理念，科學地、實事求是地合理使用藥品。

參考文獻

1 王健，王家華.老年人不合理用藥的幾個綜合因素及注意事項.中國實用醫藥，2008，21:79.

2 黃榮海.醫院不合理用藥現狀分析.現代醫院，2004(12):25.

3 王青.不合理用藥問題及干預研究.中國臨床藥理學雜志，2003，1:175.、