高血壓腦出血小孔鉆顱手術(shù)時機(jī)的研究

摘 要 目的:探討不同手術(shù)時機(jī)對高血壓腦出血(HICH)患者康復(fù)的影響。方法:200例高血壓性腦出血，隨機(jī)分為內(nèi)科組94例，外科組106例。按發(fā)病-治療時間分為≤6小時、6～24小時、>24小時，分別進(jìn)行內(nèi)、外科療效比較和外科組間療效比較。結(jié)果:①超早期組術(shù)后顱內(nèi)再出血率高，超過6小時后再出血率明顯下降，差異有顯著性(P<0.05);②早期組發(fā)病-治療時間6～24小時:手術(shù)治療近期療效、遠(yuǎn)期療效與內(nèi)科治療有顯著性差異;③延遲組發(fā)病-治療時間>24小時:外科組的呼吸、泌尿和消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)科組。結(jié)論:發(fā)病后6～24小時是最佳手術(shù)時機(jī)。

關(guān)鍵詞 高血壓腦處血 手術(shù)時機(jī)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.026

資料與方法

200例高血壓性腦出血，其中男119例，女81例;年齡35～74歲，平均56.4歲。入院前有明確高血壓病史194例，合并冠心病21例，慢性支氣管炎、肺氣腫42例，糖尿病48例，腎功能不全19例，腦梗死8例，癌癥手術(shù)史3例;入院時按格拉斯哥評分^[1]，11～15分47例，6～10分93例，5～3分50例。臨床表現(xiàn)偏癱155例，失語89例，腦疝18例。所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查確診，出血位于殼核132例，丘腦44例，其中破入腦室系統(tǒng)47例，腦室系統(tǒng)本身出血有9例，皮層下出血23例，小腦出血38例。

出血量按多田氏公式計算，15～30ml 30例，31～60ml 67例，>61ml 25例。手術(shù)時機(jī)，根據(jù)出血至手術(shù)時間不同分為:超早期(出血后6小時內(nèi))手術(shù)151例;早期(6～24小時內(nèi))手術(shù)103例;延遲手術(shù)組(24小時后)手術(shù)32例。

手術(shù)時機(jī)與方法:超早期手術(shù)組151例中除5例收入內(nèi)科后即發(fā)現(xiàn)有意識或瞳孔變化，6小時內(nèi)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療外，其余26例均在急診室行CT檢查確診后，直接送手術(shù)室治療。延遲手術(shù)組32例均在內(nèi)科保守治療中出現(xiàn)意識障礙或GCS評分下降及瞳孔變化等情況后，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。手術(shù)方式均選擇微創(chuàng)錐顱血腫引流術(shù)，又稱小孔鉆顱手術(shù)。

觀察兩組術(shù)后3日內(nèi)意識恢復(fù)情況及2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間病死率及平均住院時間。近、遠(yuǎn)期療效判定按日常生活能力(ADL)評定標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級:日常生活能獨立完成;Ⅱ級:日常生活大部分恢復(fù);Ⅲ級:日常生活需要幫助才能完成;Ⅳ級:意識清醒，基本臥床;Ⅴ級:植物生存。

統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示，用X 檢驗。

結(jié) 果

兩組轉(zhuǎn)歸情況:超早組3天內(nèi)意識明顯好轉(zhuǎn)21例(67.8%)，延遲組為13例(43.3%)，超早組早期意識狀況恢復(fù)優(yōu)于延遲組。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間病死率比較，超早組療效明顯優(yōu)于延遲組。

兩組住院時間及ADL評分比較:早期組15～33天，平均23天，延遲組26～142天，平均49天，超早組住院時間明顯少于延遲組(P<0.01)。按ADL評定標(biāo)準(zhǔn)，兩組近期療效(1個月內(nèi))差異無顯著性，但在出院后隨訪4～6個月(遠(yuǎn)期療效)，超早組效果優(yōu)于延遲組，超早組ADL評分與延遲組比較，差異有顯著性P<0.05，見表1。

討 論

血腫形成30分鐘，其周圍的腦實質(zhì)即發(fā)生海綿樣變，稱海綿層。6小時后，緊靠血腫的腦實質(zhì)開始出現(xiàn)壞死，稱壞死層。壞死層外側(cè)的腦組織內(nèi)以靜脈為主的小血管周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶，稱血管外出血層，再外側(cè)為海綿層，以后隨著時間的推移，壞死層、血管外出血層和海綿層不斷向周圍腦實質(zhì)擴(kuò)展，12小時后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，血腫形成6小時，其周圍的腦組織開始發(fā)生變性、出血和壞死。因此提出在血腫造成不可逆性損害之前將其清除，則可使腦組織蒙受的繼發(fā)性損害降低到最小程度，無疑對手術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)、減少術(shù)后致殘有重要作用。

內(nèi)囊外側(cè)型血腫動物模型研究發(fā)現(xiàn)，血腫周圍的腦組織在血腫發(fā)生6小時開始壞死，血腫內(nèi)凝血酶釋放，引起周圍腦水腫;同時臨床研究還證明，高血壓腦出血一般在出血后30分鐘左右形成血腫，62%的患者出血2小時后不再出血，這就為臨床超早期手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)及確定了時間界限。超早期手術(shù)在血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前，予以清除大部分血腫，使血腫腔減壓，是最大限度減少腦組織損傷、阻止腦水腫惡化的最佳方法。

超早組術(shù)后72小時內(nèi)復(fù)查CT，大部分患者由于血腫早期予以清除，其占位效應(yīng)輕微，血腫部位低密度陰影無明顯擴(kuò)展，同時術(shù)后患者清醒快，并發(fā)癥發(fā)生率低，病死率低于延遲組，充分說明早期外科手術(shù)治療是降低高血壓腦出血患者病死率的有效方法。

參考文獻(xiàn)

1 Broderick J P，Adamsh P Jr，Barsan W，et al.Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a statement for a special writing group for the stroke council.American heart Association.Stroke，1999，30:950-955.

2 王勇軍，杜吉祥，劉家惠.超早期立體定向手術(shù)治療高齡腦出血.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(2):172-173.