慢性心力衰竭患者社區規范化治療影響因素觀察

摘 要 目的:探討慢性心力衰竭患者社區規范化治療的影響因素。方法:對我院內科確診為慢性心力衰竭患者共110例，以表格式問卷方式，詢問其在社區進行規范化治療的情況及其影響因素。并以是否規范治療分為兩組作對比分析。結果:規范治療組44例，占全部心衰患者的40%，兩組在年齡、職業、病程、文化程度、家庭經濟情況、接受過健康教育、對心衰了解、知曉心衰的危害、了解自身病情狀況、藥物的作用、規范治療的好處和未按時服藥對治療的影響、有伴發疾病等方面均有顯著差異。結論:受多種因素影響，慢性心力衰竭患者社區規范化治療的現狀很不理想。

關鍵詞 慢性心力衰竭 社區 規范化治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.030

資料與方法

2002年9月～2009年3月本院內科門診或住院部已確診為慢性心力衰竭(以下簡稱心衰，CHF)的復診或再次入院患者，共110例，其中男60例、女50例，年齡63.1±21.6歲，病程4.2±2.7年。所有入選病例均符合2007年版中國心衰指南的標準。

方法:采用自制的表格式問卷，內容分為基本情況和特殊情況，基本情況包括:患者的年齡、文化程度、職業、病程、是否參加醫療保險、家庭經濟等;特殊情況包括:患病后的診療過程、對心衰的認知程度、對自身病情狀況的了解程度、對藥物的了解程度、醫務人員給予健康指導的情況、院外執行醫囑情況、不執行醫囑的原因等。根據問卷內容與患者進行交談，如實記錄并妥善保存，最后對問卷進行統一處理，統計分析兩組間差異。按照是否規范治療分為規范治療組(A組)和未規范治療組(B組)，所有入選的110例病例中，A組44例，B組66例。規范化治療方案為2007年版中國心衰指南建議的聯合用藥方案。分組標準:A組，按醫囑服藥，定期復診，接受醫務人員健康教育，能較好遵守心衰日常生活行為要求;B組，有漏、忘服藥及私自減量、擅自停藥、換藥現象，不定時復診和檢查，拒絕接受醫務人員健康教育，不能遵守心衰日常生活行為要求。

結 果

入選病例110例，其中有44例能進行規范化治療，占40%，有66例不能進行規范化治療，占60%。

兩組患者的基本情況比較:A組平均年齡明顯小于B組(P<0.01);A組小學文化程度的病例數明顯少于B組(P<0.01);A組農民病例數明顯少于B組(P<0.01)，A組居民、工人病例數明顯多于B組(P<0.01);A組病程明顯短于B組(P<0.01);A組自費和家庭經濟狀況差者明顯少于B組(P<0.01)，見表1。

兩組患者的特殊情況的比較:在A組，接受過健康教育、對心衰有了解、知曉心衰的危害、了解自身病情狀況、了解藥物的作用、了解規范治療的好處和未按時服藥對治療的影響這些方面的患者例數明顯多于B組(P<0.01);A組有伴發疾病者明顯少于B組(P<0.01)，見表2。

討 論

慢性心力衰竭(以下簡稱心衰，CHF)是各種心臟疾病發展到終末階段表現出的一種臨床綜合征，指慢性原發性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。分為左側、右側心力衰竭和全心衰竭。常見病因是風濕性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動脈瓣狹窄或關閉不全、室間隔缺損、肺原性心臟病、肺動脈瓣狹窄等。任何年齡可發生，一般可控制癥狀，常有反復發作，有部分病人可獲痊愈。

左心衰竭的主要臨床表現:①呼吸困難、是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要包括勞力性呼吸困難，端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現嚴重的呼吸困難;②咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支氣管黏膜瘀血所致，開始常于夜間發生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點。若支氣管黏膜下形成的擴張的血管破裂，則可引起大咯血;③其他:可有疲乏無力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等。右心衰竭的臨床表現:①上腹部脹滿:是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛;②頸靜脈怒張:是右心衰竭的一個較明顯征象;③水腫:心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現或加重，休息一夜后可減輕或消失;④紫紺:右心衰竭者多有不同程度的紫紺;⑤神經系統癥狀:可有神經過敏，失眠，嗜睡等癥狀;⑥心臟體征:主要為原有心臟病表現。全心衰竭是右心衰繼發于左心衰而形成，當右心衰竭出現之后，右心排血量減少，因此陣發性呼吸困難等肺瘀血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現為左右心室同時衰竭者，肺瘀血征往往不很嚴重，左心衰竭的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。

近年來，隨著人口老齡化和急性心肌梗死等急性心血管疾病的早期救治成功率升高，心衰發病數量逐年增多，致殘率和病死率都較高，并且病情易反復加重，已成為嚴重的公共衛生問題。2007年我國CHF專家組發表了中國心衰指南，其中提出的規范化治療方案被廣泛用于CHF的治療，使CHF的再住院率、死亡率明顯下降。CHF患者在急性加重期需要住院治療，但更多的時間是在社區維持治療。社區治療具有“簡、便、廉、驗”的優勢，能更好地對心衰患者作隨防指導治療，但CHF患者在社區治療的規范化程度還不甚理想。本文以詢問門診和住院的CHF患者的方式，分析影響患者規范化治療的因素。

據統計，我國CHF發病率為0.23%～0.37%，在心衰確診后的8年內，80%的男性和70%的女性將死于心衰，且患病期間大量心衰患者會因癥狀加重或反復發作而住院，使家庭和社會的經濟負擔加重。根據CHF的病因及病理生理改變，對患者的治療應該是一個長期的過程，最適合在社區醫院治療。把CHF管理重點放在社區，有利于貫徹預防為主，及早干預的方針，不要等“疾重難返”時再進大醫院;也有利于個體化落實有證據的治療藥物與手段。已有評估試驗顯示以社區-病人-家庭為中心的新模式可比大醫院傳統模式明顯降低死亡率20%，有利于顯著減少住院率及降低醫療成本。

目前存在的問題是，在社區醫院以ACEI(或ARB)、β阻斷劑、利尿劑、洋地黃類等為基礎的聯合治療方案，這些效價比合理，卓有成效的干預手段在實踐中的應用還很不足。90%的心衰病人應該使用β阻斷劑，但實際用藥者僅占10%～15%，并且所用的劑量過小，未能發揮其應有的作用。指南與現實之間存在巨大差距，從我們的資料可以看出，產生這種差距的因素是多方面的，除了經濟情況、文化低、職業以外，年齡大、病程長、對疾病本身、本人病情、藥物的作用、未按時服藥對治療影響、規范治療的好處的了解程度、患者接受健康教育情況等也是影響患者規范化治療的因素，尤其是幾種疾病同時存在時。預防主要有三方面:①積極防治各種器質性心臟病;②避免各種心力衰竭的誘發因素;③積極防治影響心功能的合并癥，如甲狀腺功能亢進、貧血及腎功能不全等。

造成CHF患者不能進行規范化治療的原因，在患者方面可能存在的原因有:不能正確對待疾病，一是長期造成悲觀情緒，對治療前景失去信心，二是過分自信和樂觀，自我感覺良好;對疾病和藥物的知識缺乏，對藥品的不良反應過分擔心，不能合理權衡利弊，特別是多種疾病并存時，多個臟器已有損害，每日還要大量服用多種藥物，使患者顧慮重重;老年人和低文化程度者接受新事物能力差;部分新藥價格較貴，治療費用偏高，經濟承受能力不足等。同時，醫護人員也是造成CHF患者不能進行規范化治療的重要原因，主要有:沒有向患者詳細講解疾病及危害;沒有主動向患者做健康教育，如藥物使用方面的知識及主動了解患者對知識的掌握情況、規范化治療的好處等;門診隨訪不夠，缺少對病情的動態觀察;醫護人員專業知識不足等。

因此，要想改善CHF患者規范化治療的現狀，必須大力提高患者對心衰的認知度，引導患者正確評估自身健康狀況;加強心理疏導，堅定病程較長、病情重、多病并存的患者的治療信心;實行醫保制度，減少患者經濟負擔;大力開展針對性的健康教育;大力推廣社區管理與治療;加強醫護人員專業知識的培訓和學習，提高醫療服務質量。

參考文獻

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