心力衰竭合并心律失常的藥物治療中應注意的問題

摘 要 目的:探討慢性心力衰竭合并心律失常的藥物治療中應注意的問題。方法:回顧性分析了112例慢性心力衰竭病人的臨床特點、診斷治療方法。結果:治療以改善心功能為主，多數心律失常病人在未用抗心律失常藥物情況下，隨著心功能的改善也得到較好的控制。結論:心力衰竭合并心律失常的病人，治療原發疾病和中斷誘因是關鍵，一般不用抗心律失常的藥物。

關鍵詞 心力衰竭 心律失常 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.031

資料與方法

心力衰竭均按NYHA標準進行心功能分級。112例病人心功能均為Ⅲ級以上。男74例，女38例。年齡38～82歲。發病時間1個月～31年。其中冠心病55例，高血壓性心臟病31例，擴張型心肌病17例，風心病5例，病毒性心肌炎3例。

心律失常類型:經心電圖或動態心電圖診斷證實，快速型心律失常(心率>115次/分)27例;過緩型心律失常(心率<55次/分)13例;頻發室性早博(每分鐘>5次)26例;頻發房性早博19例;心房顫動16例;Ⅱ度房室傳導阻滯5例，Ⅲ度房室傳導阻滯2例，其他類型4例。

心力衰竭合并心律失常伴發因素:伴發感染25例，低血鉀21例，低血鈉19例，低血鎂及低血鈣9例，高血糖15例，貧血9例，甲狀腺功能異常6例，其他8例。

治療方法:112例心力衰竭合并心律失常的病人均在治療原發病及發病誘因的基礎上，改善心功能。如控制感染，降低血壓，緩解心絞痛，祛除風濕活動，調整血糖，平衡血電解質，糾正貧血和甲狀腺功能異常。聯合應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和醛固酮拮抗劑(螺內酯)，酌情使用利尿劑及小劑量洋地黃制劑。其中頻發室性早博(每分鐘>5次)26例，頻發房性早博19例。僅對有癥狀的頻發室性早博給予胺碘酮。對室性心動過速給予電復律后胺碘酮維持，1例Ⅲ度房室傳導阻滯伴反復暈厥者置入永久起搏器。

結 果

經過治療后，隨著心功能的好轉，心律失常也得到較好的控制。頻發室性早博(無癥狀)、頻發房性早博及Ⅱ度房室傳導阻滯，在未用抗心律失常藥物情況下，隨著心功能的改善而明顯減少或消失;頻發室性早博(有癥狀)和室性心動過速均應用胺碘酮控制發作;并發心房顫動者，用洋地黃制劑和β受體阻滯劑降低心室率而改善癥狀。

討 論

心肌細胞的自主神經系統興奮性改變或其內在病變，均可導致不適當的沖動發放。諸如心肌缺血、藥物、電解質紊亂、兒茶酚胺增多等均可導致自律性異常增高而形成各種快速心律失常^[1]。慢性心力衰竭時發生心律失常可能與調節機制異常、交感神經活性改變、電解質紊亂、衰竭的心肌慢性伸展等有關。

治療心力衰竭合并心律失常治療中應注意的問題是:對心力衰竭合并心律失常的病人，一般不用抗心律失常的藥物，主要是側重于基礎病因和伴發因素的干預，首先要治療基本疾病，改善心功能，糾正神經內分泌過度激活，如應用β受體阻滯劑、ACEI及醛固酮受體拮抗劑等^[2]。在治療中適當補鎂，可以增強療效。使用洋地黃類藥物時，要注意給予適宜劑量。劑量過大，會使心律失常難以糾正，并促使其發生和加重。對于過緩型心律失常，使用多巴胺、多巴酚丁胺及氨茶堿等藥物，會產生較好的治療效果。隨著心衰加重，貧血患病率也增加。貧血越嚴重，心衰就越難控制。

總之，心力衰竭合并心律失常的治療，最為重要的是治療原發疾病和中斷誘因。準確了解每個病人的發病機制和基本病理類型，認真分析病情，合理選藥，就能取得滿意的治療效果。

參考文獻

1 路再英，鐘南山，主編.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:183.

2 中華醫學會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.2007，35(12):1076-1095.