美托洛爾治療慢性心力衰竭目標劑量探討

摘 要 目的:探討美托洛爾在慢性充血性心力衰竭(心衰)治療中的劑量及耐受性。方法:對206例心力衰竭伴竇性心律患者在常規心衰治療基礎上加用美托洛爾，逐漸加量至目標劑量。目標分別為:a.心率下降到50～65次/分;b.稍加劑量心功能下降Ⅰ級;c.收縮壓不低于90mmHg。結果:美托洛爾平均維持量12.5～175mg/日(72.7±36.1mg/日)。其中136例(66.0%)達心率目標，70例(34.0%)達心衰目標，無1例達血壓目標。隨訪患者多因認識不足和不適當治療而減量或停用美托洛爾。結論:在治療期內，心力衰竭(NYHAⅡ～Ⅳ級)患者對合適劑量的美托洛爾耐受性較好。

關鍵詞 心力衰竭，充血性;美托洛爾

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.033

資料與方法

2006年10月～2009年4月收治心衰伴竇性心律患者206例，其中男134例、女72例，年齡30～86(61.3±18.2)歲。根據病史、體征、實驗室檢查、心電圖、彩色二維多普勒血流儀等確診冠心病92例、高血壓性心臟病78例、擴張型心肌病36例。并除外合并低血壓(休息仰臥位收縮血壓<90mmHg)、病態竇房結綜合征、二度以上房室傳導阻滯、支氣管痙攣性疾病。同期入院的風濕性心臟病、老年瓣膜退行性變、貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進性心臟病、心衰合并房顫者未納入統計。按NYHA心功能分級標準，入院時心功能Ⅳ級24例，心功能Ⅲ級102例，心功能Ⅱ級80例。彩色多普勒血流儀檢查左室射血分數(LVEF)16%～40%(30.7%±14.8%)。美托洛爾治療前心率為64～136(78.7～28.6)次/分。

方法:在常規心衰治療措施(洋地黃、血管緊張素轉換酶抑制劑，利尿劑等)基礎上加用美托洛爾，起始劑量視心功能狀態而定，NYHA心功能Ⅱ級者起始劑量12.5～25mg，2次/日;Ⅲ級者起始劑量6.25～12.5mg，2次/日;Ⅳ級者待病情穩定后(4天內未靜脈用藥，已無液體滯留并體重穩定)以6.25mg/日起始，劑量初為加倍遞增，達50mg/日后，每次遞增25mg/日調整。初次間隔5～7天調整，以后7～10天調整1次。目標劑量為a.心率目標:心率達50～65次/分，當心率<50次/分時減1/2～1個前次調整量;b.血壓目標:加量后患者休息仰臥位收縮血壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)時減1/2～1個前次調整量;c.心衰目標:加量后患者心功能惡化≥1級且經調整心衰基礎治療仍不改善者減1/2～1個前次調整量。達目標劑量后維持用藥。小劑量美托洛爾初始用藥時視原發病人及心衰情況部分與地高辛0.125～0.25mg/日合用，加量美托洛爾后地高辛漸減量至停用，美托洛爾維持用藥過程中若出現心率<50次/分則逐漸減量，若出現心衰加重則調整基礎治療方案，避免減量、停藥。

統計方法:計量資料以平均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料行X 檢驗。

結 果

美托洛爾平均維持量為12.5～175mg/日(72.7±36.1mg/日)。其中136例(66.0%)達心率目標，70例(34.0%)達心衰目標，無1例達血壓目標。心率目標量較心衰目標量偏低(62.3±33.1mg/日vs 92.8±24.3mg/日，P<0.001)。不同心功能亞組間達心率及心衰目標的例數及劑量差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

平均隨訪15.2±4.1個月，堅持維持量用藥112例(54.4%)，94例未能堅持維持量用藥，原因分別為依從性差14例、院外就診不適當減量或停藥116例、心率減慢(<50次/分)22例(12例發生在因心衰加重合用地高辛后，6例因陣發性房顫合用胺碘酮后，4例未合并使用其他負性頻率藥)。20例因驟然停藥后心功能不同程度惡化，其中12例嚴重者再入院治療，6例停藥(>1周)后均不能耐受原維持劑量，但重新開始小劑量逐漸加量后，12例均能良好耐受原維持劑量。

討 論

大規模多中心臨床試驗發現，在抗心力衰竭藥物基礎上加用β-受體阻滯劑，不僅可以減輕慢性心力衰竭的癥狀、提高運動耐量，還可以改善生存率，因為心力衰竭時心臟代償機制中交感神經興奮性的增加是重要的一個組成部分，而β-受體阻滯劑可對抗這一效應。

β-受體阻滯劑的治療并非由患者對治療的反應情況來定，而是要達到一個目標劑量，只有不能耐受目標劑量的患者才使用較小劑量。本研究提示，心衰伴竇性心律患者多因心率下降不能耐受，而非心衰加重，因血壓下降不能耐受者尤少，不同心功能亞組間只要起始劑量及遞增量調節恰當，耐受量并無差異。

隨訪發現心率減慢多因同時合用另一負性頻率藥物引起，提示在美托洛爾維持治療過程中出現心衰加重和其他合并癥時，盡量選用無負性頻率作用的心衰治療手段，或稍減量后加用洋地黃類藥物，并嚴密觀察心率、心衰變化。

本組少數患者病情穩定后不適當地驟減、驟停使病情反跳，當減量或停用超過1周后需再次給予時，應按原方案從小劑量逐漸增量，不可原維持量驟然給藥，以免加重心衰;對治療中出現高度房室傳導阻滯，心率低于50次/分者宜停藥。

本研究說明β-受體阻滯劑在心衰治療上是安全的，且較大劑量(接近目標劑量)時患者亦能較好耐受。心衰癥狀的改善常在用藥后2～3個月才出現。然而多大劑量是治療心衰的最佳劑量目前尚未明確，最大耐受量是否為最佳劑量還有待進一步大規模隨機試驗的驗證。

參考文獻

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