低位直腸癌根治原位人工肛門成形術(shù)臨床體會(huì)

摘 要 低位直腸癌Miles根治手術(shù)需永久性肛門改道，但由于許多患者懼怕肛門改道而拒絕接受手術(shù)治療，以致貽誤了寶貴的治療時(shí)機(jī)，留下了終身遺憾。低位直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治切除、結(jié)腸經(jīng)提肌隧道拖出、原位人工肛門成形術(shù)的成功開展，既可避免肛門改道，又能獲得滿意療效，值得臨床廣泛開展、應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 低位直腸癌 原位人工肛門成形術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.056

資料與方法

1998年底收治低位直腸癌3例，其中男2例，女1例;平均69歲;病程分別為13個(gè)月、15個(gè)月、8個(gè)月;術(shù)前全部經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢、CT及病理活檢確診;3例均為直腸腺癌，其中中分化腺癌2例，高分化腺癌1例;術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤附近腸系膜淋巴轉(zhuǎn)移1例;Dukes分期:A期2例，C期1例;癌塊距肛門距離分別為6～10cm、4～8cm、4～10cm;癌塊占據(jù)腸管范圍分別為1/2圈、1/3圈、2/3圈。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)使用甲硝唑等抗生素。術(shù)前1日中午開始泡服番瀉葉30g，加服20%甘露醇500～750ml，大量飲水沖洗腸道;術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日晨6時(shí)清潔灌腸，備皮，安置尿管。

操作步驟:本組1例患者使用雙持硬麻醉，2例使用全麻。患者取膀胱截石位，腹部及會(huì)陰常規(guī)消毒、鋪巾，取左下腹旁正中切口，下至恥骨聯(lián)合上1cm，上至臍上2～4cm，按Miles手術(shù)方法常規(guī)完成腹腔內(nèi)程序，游離直腸四周達(dá)肛提肌平面。會(huì)陰部沿距齒線約0.5cm處切開肛周皮膚黏膜，經(jīng)提肌隧道游離與盆腔內(nèi)會(huì)合，將直腸癌塊及乙狀結(jié)腸從提肌隧道拖出，于腫瘤近端10cm以上處環(huán)形切斷乙狀結(jié)腸漿肌層，逆行剔除結(jié)腸黏膜3～4cm并將漿肌層反迭，間斷縫合8針，固定于近端結(jié)腸壁上。切除反迭部以下腸管，將折迭增厚的漿肌層間斷縫合于肛管皮膚、皮下及外括約肌上。骶前間隙放置硅膠引流管1根，經(jīng)左側(cè)腹膜下戳孔引出。會(huì)陰部人工肛管內(nèi)放置油紗包裹的硅膠引流管1根。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①優(yōu):有明顯便意感，大便成型，解便時(shí)無任何不適，每日大便1～2次，不污染內(nèi)褲。②良:有便意感，基本能控制排便，偶爾污染內(nèi)褲，每日大便2～3次。③劣:無便意感，大便稀，失禁，每日大便次數(shù)多，污染內(nèi)褲。

結(jié) 果

本組3例術(shù)后1周左右即有便意感，大便次數(shù)1個(gè)月后逐漸形成規(guī)律，近期隨訪排便功能，優(yōu)2例，良1例。

討 論

Miles手術(shù)從出現(xiàn)到廣泛應(yīng)用推廣于臨床已近百年。該手術(shù)雖然可徹底根治切除腫瘤，但必須行腹部人工肛門，影響術(shù)后生存質(zhì)量。近年來，由于腸造口技術(shù)的進(jìn)步，腸造口并發(fā)癥大大降低，腸造口器具的改進(jìn)和腸造口護(hù)理的廣泛開展使Miles手術(shù)后行腹部永久性人工肛門的病人的生活質(zhì)量得到了很大改善，但對(duì)絕大多數(shù)病人來說，一個(gè)永久性的腹部人工肛門畢竟難以接受，以致于有很多病人不愿意接受手術(shù)而失去寶貴的治療時(shí)機(jī)，留下終身遺憾。臨床上低位或超低位前切除術(shù)可使中上段直腸癌患者避免改道，但對(duì)占直腸癌中81%~98%的低位直腸癌患者來說，接受人工肛門仍然不可避免。

低位直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合根治切除、結(jié)腸經(jīng)提肌隧道拖出、原位人工肛門成形術(shù)，是近年出現(xiàn)的一種新術(shù)式。本術(shù)式著重在于重建生理性排便機(jī)制，人造結(jié)腸性直腸末端，黏膜剔除漿肌層反迭，重建了一個(gè)類似內(nèi)括約肌的平滑肌肌袖，恢復(fù)了類似內(nèi)括約肌在非隨意自制中的作用。結(jié)腸經(jīng)提肌隧道拖出，在保證提肌隧道完整性的前提下，同時(shí)保留了外括約肌的隨意自制功能，從而建立起正常的生理性排便反射。由于該術(shù)式腹部手術(shù)方法仍按Miles手術(shù)進(jìn)行，故其根治效果與Miles手術(shù)相同。

總之，本術(shù)式是治療低位直腸癌的一種新手術(shù)方法。它在根治切除腫瘤的同時(shí)，保持了腸道的連續(xù)性和完整性，重建了生理性的排便反射機(jī)制，因而術(shù)后具有正常的肛門排便功能，極大地提高了患者的生存質(zhì)量，值得臨床廣泛開展、應(yīng)用。