肝損傷合并休克３２例救治體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.070

資料與方法

1995年5月～2008年3月收治肝損傷患者113例，其中32例合并休克，男29例，女3例;年齡13～67歲，平均31歲。入院時均處于休克狀態，收縮壓低于8kPa 18例，<4kPa 9例，血壓測不清頻死狀態5例。

損傷部位及程度:肝右葉26例，左葉2例，左右葉均損傷4例。肝實質多處裂傷16例，斷裂傷7例，毀損傷6例，合并毗鄰臟器損傷5例，復合傷3例。

止血方法:縫合加大網膜填塞17例，肝動脈結扎6例，肝葉切除5例。肝血回輸23例，回輸量2000～5200ml，平均2100ml。

結 果

治愈28例，死亡4例，其中出血性休克1例，并發癥1例，感染、出血、多臟器功能衰竭2例。

討 論

術前抗休克:迅速建立最有效的輸液通路是休克復蘇的關鍵。本組病例均建立2條以上的大靜脈通路，確保大量液體及血液快速持續進入體循環，以提高病人對手術的耐受性。并且靜脈通路均建立在上腔靜脈分布區，避免使用下肢靜脈，以防術中牽拉擠壓肝臟影響下腔靜脈血液回流，或血液經由肝靜脈破損處溢出，造成無效輸血。

早期手術治療:不失時機盡早手術治療，是救治嚴重肝傷的根本措施，本組均在建立輸液通路后邊抗休克邊進行手術。麻醉方式及切口選擇，全部采用全麻氣管插管，保持呼吸道通暢、腹壁松弛，給手術提供良好顯露。切口選用右上腹經腹直肌進腹，此切口可上下延長，便于操作。但對于右肝膈頂部的嚴重肝損傷或胸部深長傷者往往暴露困難，宜選用右胸腹聯合切口較好。否則只能憑手觸摸無法直視下操作，更不能有效清創，術后并發癥多。

手術方式止血:進腹后先用橡皮導尿管束縛肝蒂，對出血迅猛者可先阻斷并加快輸液輸血速度，待血壓回升再清理傷處血塊、處理損傷。在手術過程中根據出血情況間斷阻斷肝蒂，對控制失血有重要意義，每次阻斷15～20分鐘，直至完成手術。止血方法應根據損傷的部位及程度而定。①清創:是指清除創腔內瘀血塊，失活肝組織，結扎斷裂之血管、膽管，清創徹底與否對減少術后并發癥至關重要。②大網膜填塞加縫合:對創口深(>3cm)，創口缺損多，清創后不易嚴密縫合難以消滅死腔，且創腔深處的小血管膽管又難以完全可靠結扎者，先順序結節縫合暫不打結，在填入帶蒂大塊大網膜至基底部，再依次打結使創緣靠攏、創腔縮窄，因大網膜血管豐富，填塞可消滅死腔，壓迫毛細血管滲出、吸收少量膽汁血液、促進組織愈合，減少并發癥。③肝動脈結扎:對肝裂傷廣泛，用縫合填塞難以奏效的，且阻斷肝蒂后出血明顯減少者，可先結扎肝動脈再清創，對能閉合的裂傷盡可能縫合。不能閉合的加用網膜填塞，壓迫創腔深部的小動脈。④肝葉切除:對肝葉或肝段的毀損傷，有較大的血管、肝管損傷，并有較多的失活肝組織，出血多，止血困難者，應行肝葉切除，才能有效止血。但在低容量情況下行正規肝葉切除死亡率高。文獻報告達43%～59%。因此多數數學者主張在休克情況下不宜正規肝葉切除，一般應采用清創性肝葉切除，但要徹底切除失活肝組織有效結扎斷裂的動靜脈血管、肝管。

肝血回輸:既可解決血源不足或供血不及時，又可避免大量輸庫血引起的不良反應。自體血液回輸不但可迅速擴容，且紅細胞回輸后即可起攜氧作用。本組術前均做好肝血回輸準備，進腹后迅速回收血液，并排除空腔臟器損傷。適宜的肝周引流，在肝損傷術后治療中占重要地位，既可防治滲漏又可治療并發癥。

肝周引流:適宜的肝周引流，在肝損傷術后治療中占重要地位，既可防治滲漏又可治療并發癥。

參考文獻

1 魏雪峰，陳文華.肝破裂術中自體血液回輸23例應用體會.中國輸血協會第四屆輸血大全論文集，2006.

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