小切口膽囊逆行切除術１５０例體會

關鍵詞 膽囊 小切口 逆行切除

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.078

資料與方法

2003年1月～2009年1月完成小切口膽囊切除術150例，男67例，女83例，年齡20～73歲，病程2天～28年。病種包括:慢性膽囊炎伴結石96例，其中膽囊結石嵌頓12例，急性膽囊炎32例，膽囊息肉14例，萎縮性膽囊8例，延長切口完成手術3例。

方法:本組絕大部分患者采用連續硬膜外麻醉，對肥胖、肝臟位置高、手術操作難度大者采用全麻，術前經B超定位標記，均取右上腹經腹直肌旁正中切口長3.5～6cm，順利進腹后，用卵圓鉗或持物鉗夾住膽囊底部或Hartmann袋并輕提起，置1～2塊鹽水紗布塊于膽囊下方及肝結腸韌帶前方保護結腸，用小拉鉤牽開膽囊前方的胃、腸和網膜等組織，顯露膽囊底部，距肝床約0.3～0.5cm用高頻長刀頭沿膽囊漿膜下疏松結締組織分離、切割、電凝止血，創面不縫合，充分顯露后解剖膽囊三角，一般先解剖出膽囊動脈，再分離膽囊管，仔細辨清其與肝總管、膽總管的關系后距膽總管約0.5cm處切斷膽囊管并雙重結扎。膽囊切除后常規檢查膽總管，判斷有無增寬及結石，如有則酌情處理。切下膽囊后用干凈干紗布塊置膽囊床數分鐘，取出紗塊查看有無出血和膽汁漏等，并予以相應處理，一般不放置腹腔引流管，逐層關閉切口，皮內縫合，拉力膠粘貼。

結 果

本組150例，除3例延長切口完成手術外，全部在小切口下完成。128例術后第24小時內可下床活動，進半流質飲食。術后輸液應用抗生素3～5天。全組無膽道損傷及手術死亡病例，全部治愈出院，住院時間4～6天。

討 論

小切口膽囊切除術的適應證已逐漸拓寬，我院采用逆行切除，對一些急性期頸部高度水腫、萎縮性膽囊炎使Calot三角解剖關系不清及結石嵌頓的病人亦可取得較好療效。

術前應明確診斷，術前B超定位亦很重要，應選擇在“膽囊”的位置上，切口盡量靠內不可偏外。另外，良好的麻醉也是手術成功的重要因素。

術中充分暴露手術視野，在膽囊三角處應盡量用直角鉗緊貼膽囊壁沿壺腹部膽囊壁邊緣向膽囊管方向由淺至深做鈍性分離，每次分離組織不宜過多、過厚，切忌動作粗暴，在還沒有確定解剖關系前盡量減少鉗夾，必要時用“花生米”或手指沿膽囊管或膽囊動脈方向鈍性分離，切忌貪多^[1]，切斷膽囊管前應盡量辨清膽囊管、膽總管、肝總管三管結構。

嚴重萎縮的膽囊多因纖維化嚴重，組織粘連致密，漿膜下解剖間隙消失，加上嚴重萎縮膽囊多有充滿膽石，膽囊牽引困難，更增加分離難度，這時不必勉強尋找或暴露膽囊動脈，應在膽囊頸的上緣緊貼膽囊壁鉗夾膽囊肝系膜并切斷，近端貫穿縫扎^[2]。另外可逆行行膽囊部分切除。

對于膽囊頸部嵌頓型結石，在接近膽囊頸處切開膽囊取出結石，再游離膽囊管，給予結扎，以防損傷膽總管及肝總管。當結石梗阻近端膽囊管過短時，可在直視下將結石從近端擠壓入膽囊內鉗夾提起，便于顯露膽囊三角及其操作，但應防止將膽囊內結石擠入膽總管。

對單純的膽囊切除，一般不放置腹腔引流管;但對存在解剖層次不清、膽囊三角處理欠滿意、膽囊嚴重萎縮、滲出較多等因素，膽漏、出血等致膈下積液的可能性相對大者，放置肝下引流管可減少腹膜炎不適癥狀，亦可作為術后觀察的窗口，是減少并發癥的重要措施。

不管什么原因，如果術中發生困難，術者感到無把握完成手術時，都應及時、果斷延長切口完成手術。

總之，小切口膽囊切除術應充分體現微創外科的特點，不應只體現在切口小上，應貫穿外科治療的全過程，應堅持安全第一的原則，包括適應證的選擇、術前充分準備，術中良好的麻醉、照明、精細的操作，保證直視下手術，辨清三管關系，切口能小則小，該大則延長，不應盲目追求小切口，防止膽道損傷等并發癥。

參考文獻

1 曹金鐸，張偉華.小切口膽囊切除術.中國使用外科雜志，1994，14:692-694.

2 黎介壽，吳孟超等.手術學全集(普通外科卷).北京:人民軍醫出版社，2003:680.