維持性血液透析病人低血壓發生原因及防治

關鍵詞 血液透析 低血壓

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.082

資料與方法

2005年5月～2008年10月急、慢性腎功能衰竭患者進行透患者24例，其中男16例，女8例，年齡25～81歲。其中急性腎衰4例，慢性腎衰20例，共進行血液透析2172例次。采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/分，透析液溫度36℃～37℃，透析液鈉濃度136～150mmol/L，血流量150～260ml/分，透析時間4～6小時，2次/周或每4天1次。

原因分析:①透析中超濾過快過多，使有效循環血容量減少:當超濾率過高(超過體重的7%或體重低于干體重)或超濾速度過快致超濾率大于毛細血管再充盈率時，就會引起有效循環血容量不足，心臟灌注及心輸出量下降，從而發生低血壓^[1]。透析性低血壓與以下幾個環節有關:一是患者透析間期體重增長過多;二是由于醫務人員缺乏經驗;三是患者為了多進水而超報體重或在稱量體重時作假;四是血管通道靜脈端不通暢。還有一種情況是總的脫水量不大，但單位時間內脫水量過大過快，亦是發生低血壓因素，多發生在短時間高效透析及首次透析過程中。②植物神經病變:尿毒癥病人大多存在不同程度的植物神經病變。老年糖尿病及充血性心衰病人更突出。主要表現為超濾后期交感神經張力的異常降低，外周血管對交感神經刺激反應減弱，因此當血容量下降時，不能有效地引起靜脈與小動脈的收縮反應，結果發生低血壓^[2]。③疾病因素:糖尿病及老年透析患者，常伴有高血壓引起的左心室肥大，或心包積液及心臟功能障礙引起的心血管疾病。此外，慢性腎功能衰竭患者營養不良、貧血、低蛋白血癥等，易引起血壓下降。④透析液的原因:a.透析液的溫度:透析液溫度較高時患者的皮膚血管會強烈舒張，血液大量聚集在靜脈血管床內，使有效循環血量顯著減少，容易誘發低血壓。b.透析液鈉濃度過低:使用低于血漿鈉濃度的透析液，血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等滲透溶質被清除，導致血漿滲透壓明顯下降，毛細血管再充盈障礙，有效循環血量減少，引起低血壓^[3]。⑤其他:a.年齡:60歲以上的透析患者發生低血壓的幾率明顯大于60歲以下者。b.進食:透析過程中進食會刺激迷走神經，導致胃腸血管舒張，血液大量進入消化系統，使血容量減少，血壓降低。c.藥物:高血壓病患者在透析前或透析中服用降壓藥物，或者在透析中使用擴血管藥物，如硝酸甘油，可引起血壓降低。

防治措施:①透析過程中的嚴密觀察及及時處理:在透析過程中要密切觀察患者生命體征的變化情況，一般每小時測量1次，必要時每15～30分鐘測量1次，并經常詢問患者的感受，若出現頭暈、眼花、出汗、打哈欠、惡心，胸悶、心悸、肌肉痙攣等應立即測量血壓，對老年患者尤其要引起重視。出現低血壓時，應立即調慢血流量，暫停超濾，酌量快速注入生理鹽水或50%葡萄糖(原發病是糖尿病者用生理鹽水)，調整患者體位，使其處于頭低腳高位，并給予氧氣吸入。②防止脫水過多過快:加強宣教，使患者認識到控制水攝入的重要性，透析間期體重增長不宜超過干體重的3%，每小時水分超率不宜超過自身體重的1%，應根據病情及季節變化隨時調整干體重，透析前后親自為病人稱體重。正確設定脫水量，每次超濾量不超過體重4%～5%^[4]。若體重增長過多，可通過延長透析時間或增加透析次數使患者達到干體重。透析時，血流量須由慢開始，逐漸加速，一般以50ml/分速度開始，根據患者血壓變化及機體反應，逐漸增加至150～260ml/分，誘導透析時血流量應為150～200ml/分，老年血透患者及低血壓傾向者，可采用序貫超濾即脫水速度先快后慢的方法，可有效防止低血壓的發生。③采用低溫可調鈉透析防止血管擴張:對于經常發生低血壓的患者，可將透析液的溫度調至35～36℃，提高透析液的鈉濃度為150mmol/L，序貫至138mmol/L。因高鈉濃度的透析液可以提高血漿鈉離子濃度，使血漿晶體滲透壓升高，從而改善血管充盈度，減少低血壓和失衡綜合征發生。低溫透析可以防止血管擴張，穩定血壓，但冬季耐寒能力差者不予應用。④指導患者掌握進餐時間，合理應用降壓藥物:透析中不宜進食，如進食，一般選擇在透析開始前1～2小時，避免在透析3小時后進食，以防發生低血壓。透析過程中指導患者合理應用降壓藥、鎮靜藥，高血壓患者透析日血壓應保持相對穩定，不要降得過低，尤其是容量依賴型高血壓病患者，透析前不要服用降壓藥，透析后視血壓情況服藥。⑤改善營養，糾正貧血:加強健康教育，指導家屬為患者提供營養豐富且易于消化的腎病飲食，并鼓勵病人多進食以增加營養，每日攝入足夠量的蛋白質，以保證良好的營養狀況，必要時給予輸注新鮮血、白蛋白等糾正貧血和低蛋白血癥。

討 論

低血壓是血液透析中最常見的并發癥之一，一般指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，發病率為25%～50%，臨床表現輕重不一^[5]。血液透析致低血壓一般可引起超濾困難，是導致心臟擴大、心力衰竭以及心包積液的常見原因，嚴重者危及患者生命。血液透析中低血壓的發生是一種常見現象，為了減少和避免低血壓造成的透析血流量不足，以致超濾困難、心絞痛、腎臟血流量減少及殘余腎功能進一步下降等不良后果，關鍵在于做好各項預防及護理措施，密切觀察，準確及時處理，改進透析技術。另外，改善心功能、充分透析、改善貧血、積極治療原發病如心包炎和冠心病等，均有利于降低低血壓的發生率，從而提高患者的生存質量和延長其生存時間。

參考文獻

1 王予風，蔣秀梅.血液透析中低血壓及其防治.中國血液凈化，2003，12(2):66-67.

2 梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊.北京:人民衛生出版社，2003:149.

3 丁虹.血液透析低血壓發生機制.醫學綜述，2000，6(2):91-93.

4 于宗周.血液凈化內科學.武漢:湖北科學技術出版社，1990:104-112.

5 沈清瑞，葉任高.血液凈化與腎移植.北京:人民衛生出版社，1999:80.