椎間孔型腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療及效果評(píng)價(jià)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.088

資料與方法

收治腰椎間盤(pán)突出癥患者19例中，男8例，女11例，年齡30～67歲，平均44.1歲。病程10天～7年，平均病程19個(gè)月，其中1～12月7例。農(nóng)民9例，工人5例，干部3例，退休職工2例。臨床表現(xiàn):①大多數(shù)病例自訴腰部及單側(cè)下肢放射痛，站立行走及腹壓增高時(shí)癥狀加重，伴間歇性跛行;②均有腰側(cè)部側(cè)彎僵硬，活動(dòng)受限;③均有腰肌緊張，椎旁局限性壓痛并向下肢放射;④患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)均陽(yáng)性;⑤肌肉萎縮多不明顯，但肌力均明顯下降;⑥膝反射或跟腱反射活躍5例，見(jiàn)于病程短者;反射減弱7例，見(jiàn)于病程長(zhǎng)者。

治療:全部采用經(jīng)椎板間開(kāi)窗途徑椎間盤(pán)摘除及神經(jīng)根管減壓術(shù)。用局麻或硬膜外麻醉?；颊吒┡P于腰橋上，后正中切口，常規(guī)暴露椎板，咬除患側(cè)上位腰椎椎板的下半部分、下位腰椎椎板的上半部分，切除黃韌帶，盡量在椎板側(cè)靠近小關(guān)節(jié)處擴(kuò)展骨窗，常規(guī)切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半。2例椎間盤(pán)突出偏椎間管外口者，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半切除不能暴露，則行同側(cè)小關(guān)節(jié)切除，打開(kāi)椎間盤(pán)以暴露和摘除突出之椎間盤(pán)，予椎體間植骨。2例椎管狹窄患者合并行相應(yīng)全椎板減壓術(shù)。術(shù)后視椎板和小關(guān)節(jié)切除范圍，予以彈性腰圍或石膏腰圍保護(hù)，盡早行床上腰背肌鍛煉及常規(guī)康復(fù)。

出院時(shí)，大部分患者下肢疼痛癥狀得減輕，有效率為90%。所有病例均經(jīng)隨訪，平均隨訪23.5個(gè)月。

結(jié) 果

參照改良的Macnab^[1]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組病例:①優(yōu):疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作，13例;②良:偶有疼痛，能做輕工作，5例，③可:有些改善，仍有疼痛，不能工作，1例;④差:有神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)治療者。優(yōu)良率97%。

其中合并行小關(guān)節(jié)切除、椎體間植骨的2例中，優(yōu)1例，良1例;合并行全椎板減壓的2例中，良1例，可1例。評(píng)定的同時(shí)行腰椎正位及伸、屈側(cè)位X線片檢查，所有病例未見(jiàn)腰椎失穩(wěn)，椎體間植骨者均愈合。

討 論

椎間孔型腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)由于其在LDH中發(fā)生率底而易漏癥。我院椎間孔型LDH的發(fā)生率為同期LDH的2.5%，較文獻(xiàn)報(bào)道的4.2%為低^[2]。椎間孔型LDH與臨床常見(jiàn)的后外側(cè)型LDH相比，突出的椎間盤(pán)使神經(jīng)根在相對(duì)狹小的椎間孔(管)內(nèi)更易受到壓迫，故臨床癥狀重，下肢痛重于腰痛，難于緩解;受壓的神經(jīng)根為同一間隙者，如L4～5椎間盤(pán)突出多壓迫L4神經(jīng)根(而后外側(cè)型多壓迫下一間隙的L5神經(jīng)根)。普通X線片檢查加CT檢查基本可確定椎間盤(pán)突出的間隙、范圍。椎管造影對(duì)偏椎間孔外口的椎間盤(pán)突出難以清楚顯示，又具侵入性，不宜列為常規(guī)檢查。MRI對(duì)椎間盤(pán)、黃韌帶等軟組織顯示更具有優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格偏高，可做為對(duì)CT檢查的補(bǔ)充，特別是CT檢查與臨床診斷不符合者。

雖然本組所有病人隨訪中均未發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的征象，但對(duì)于椎間盤(pán)突出偏椎間管外口、其間隙又在L4～5及以上者，為使顯露清楚，出血少和不影響脊柱穩(wěn)定性，我們贊成改用經(jīng)峽部外緣途徑^[3，4]。

參考文獻(xiàn)

1 Macnad I.Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients.J Bone jointsurg(Am)，1971，53:891.

2 魯玉來(lái).腰椎間盤(pán)突出癥.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:295.

3郭昭慶，陳仲?gòu)?qiáng)，黨耕町，等.椎間孔及椎間孔外腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療.中華骨科雜志，1999，19:332.

4 Segnarbiex F，Van de klelft E，Caodon E et al.Discocomputed tomography in extroforaminal and foraminal lumbar disc herniation:influence on surgical approaches.neurosurgery，1994，34:643.