早期聯合入路治療難復性下頸椎骨折脫位

摘 要 目的:探討早期前后路聯合手術治療難復性下頸椎骨折脫位的臨床療效。方法:下頸椎難復性骨折脫位共35例，早期聯合入路治療后的療效。結果:35例術后均達到解剖復位;術后4周內大部分患者神經功能按改良Frankel分級上升，均在3～4個月后植骨融合，術后35例2～4年隨訪無植骨間隙塌陷及頸椎曲度改變。結論:對難復性下頸椎骨折脫位早期前后路椎間盤切除減壓復位，椎間隙植骨前后路固定可解剖復位，減壓徹底，固定穩定，術后未發現有神經損傷加重現象。

關鍵詞 頸椎骨折脫位 聯合入路 關節絞鎖

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.089

資料與方法

2001年1月～2007年1月收治下頸椎骨折脫位的患者45例，其中經顱骨牽引難以復位35例，其中男27例，女8例;年齡24～58歲，平均32±8.6歲。經影像學診斷為下頸椎脫位伴小關節絞鎖，其中并發骨折17例。發病部位:C4-C5 7例，C5-C617例，C6-C7 11例。受傷原因:高處墜落傷11例，交通傷20例，重物砸傷4例。經三維CT檢查表明18例有單側小關節絞鎖，17例雙側小關節絞鎖;MRI檢查發現，35例患者，其中21例為椎間盤損傷，14例為椎間盤突出。35例患者均有不同程度的四肢癱瘓。神經功能按改良Frankel分級標準:A級21例，B級15例，C級9例。

治療方法:①顱骨牽引:35例傷后2 天內入院，入院后均行顱骨牽引。根據患者耐受性及神經癥狀，牽引重量由初始每4小時5kg床頭拍片;如無復位增加2kg，最大牽引到15kg，未能復位。均在牽引2天內手術。②手術方法:手術均在顱骨牽引下進行。采用氣管內插管麻醉。對于術前MRI檢查有椎間盤突出患者先前路經胸鎖乳突肌內側緣和頸內臟間隙進入，暴露損傷節段。準確定位后，將損傷的椎間盤切除并仔細刮除后緣突出部分。若有椎體骨折陷入椎管，將其小心徹底祛除。在持續顱骨牽引下。小心撬撥復位，如復位成功，椎間隙植骨固定，如復位困難保護好前路切口后小心翻身取俯臥位，頭部置于頭架上略呈屈曲位。取后正中切口暴露脫位的上下關節，一定力量縱向牽引后，通過牽引提拉棘突將其復位，動作緩慢輕柔，如有困難，將脫位絞索嵌頓處關節突部分用磨鉆小心打磨祛除，再在牽引下緩慢提拉棘突使之復位。如合并椎板和關節骨折并陷入椎管內及椎間盤突出者，則必須將其切除減壓。合并有脊髓損傷，可在復位后施行的損傷節段椎板切除減壓。復位后，將頸椎伸展應用PCF脊柱內固定系統固定。術畢，小心翻轉取仰臥位，繼續顱骨牽引下進行。取自體髂骨按間隙高度修整合適植入減壓椎間隙，加用前路AO鈦合金接骨板。對復位成功者直接前路椎間隙植骨融合固定后再后路減壓固定;對術前MRI檢查無椎間盤突出者，直接先后路解鎖減壓固定，再翻身前路椎間盤切除減壓椎間隙植骨內固定。術后頸托固定2～3個月，給予神經營養、激素等對癥及后期康復治療。

隨訪及內容指標:①臨床指標:依據患者的主觀癥狀、客觀體征及神經系統檢查結果，按改良Frankel分級標準進行術前及術后分型對比。②進行X線攝片、MRI檢查，了解脊髓受壓指數及減壓改善率，椎體融合時間及融合率。③并發癥:隨訪2～4年有無內固定物有無松動、斷裂、植骨有無脫出、再脫位及頸部功能障礙等并發癥。

結 果

35例全部在受傷2天內行Ⅰ期前后路椎間盤切除，減壓、解鎖復位、固定手術。術后原有神經癥狀未加重，小關節絞鎖及脫位均得到解除和復位;術后4周內患者神經功能按改良Frankel分級與術前對比，見表1。

術后35例除1例并發中樞性發熱，呼吸功能衰竭死亡外，5例術后出現暫時聲音嘶啞，1～2周后恢復，術后2月未出現頸部明顯活動障礙。余均在3～4個月后植骨融合，33例患者隨訪2～4年(1例隨訪丟失)，平均2.6年無椎間植骨高度丟失，無脫位及植骨塊脫出，無內固定物斷裂或脫出。

討 論

下位頸椎小關節脫位機制復雜，一般認為屈曲暴力使上位頸椎的下關節突翹起，關節囊撕裂，暴力繼續作用及頭顱重力作用，下關節突及上位椎體整體前移，下關節突前移到下椎體上關節突前方，后因頸肌刺激而痙攣，形成關節突絞鎖。Crawford etal^[1]在尸體上復制頸椎半脫位模型時發現，屈曲達22.4°時如伴隨旋轉暴力可造成單側小關節絞鎖。

下頸椎骨折脫位脊髓損傷率較高，目前學者們一致看法是脊髓的原發損傷，是由受傷當時損傷的性質決定。Greg-Anderson^[2]等回顧55例單側或雙側關節突交鎖脫位并隨訪5年，發現盡早手術減壓復位對有神經功能癥狀的年輕病人神經功能的恢復有明顯影響。王巖松等^[3]認為，在遭受頸部脊髓急性損傷的患者，若無手術禁忌證，應該在72小時內積極手術。

總之，對于難復性的下頸椎骨折脫位，多伴有脊髓損傷，需盡早手術復位，減壓固定，可盡最大恢復殘存神經的功能。前后路聯合手術，減壓較徹底，固定牢靠，有利于神經功能的恢復，術后頸椎穩定性好，融合良好。有利于患者早期進行功能訓練，早期活動，減少術后并發癥的出現。

參考文獻

1 Crawford NR，Duggal N，Chamberlain RH，et al.Unilateral cervi-cal facetdislocation:injurymechanism and biomechanical conse-quences.Spine，2002，27(18):1858.

2 Grey-Anderson D，Voets C，Ropiak R，et al.Spune J，2004，4(5):506-512.

3 王巖松，姚猛，劉慶鵬，等.頸椎頸髓損傷后外科治療時間對預后的影響.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(11):659-662.