腕舟狀骨骨折的診斷治療

關鍵詞 腕舟狀骨 骨折 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.094

資料與方法

2000～2008年6月收治腕舟狀骨骨折患者28例，其中男22例，女6例;年齡18～50歲，平均32歲;左12例，右16例。合并橈骨遠端骨折8例，月骨脫位3例，經舟骨、月骨周圍脫位2例。新鮮骨折18例，初期漏診10例;按骨折部位分型，腰部骨折20例，遠結節骨折2例，近極部骨折6例。致傷原因:摔跌傷手著地12例，直接暴力打擊2例，不明原因4例。早期漏診8例，X線檢出但未行石膏固定2例。誤診時間2周～3個月。本組28例均行腕節正、側位及腕舟骨斜位X線片，結合CT確診。

治療方法:本組18例新鮮骨折有8例骨折無移位及輕度移位手法復位后，行短臂拇人字管型石膏固定，拇指對掌，腕關節中立位，固定6～8周。其余不穩定骨折均行手術治療。手術治療的指征^[1]:骨折移位大于2mm，側方移位大于1mm，背向成角，伴成腕骨脫位。陳舊骨折因有骨折斷端吸收硬化及移位不穩定，石膏固定時間長導致腕及手指關節僵硬，故均選擇手術治療。本組手術治療均選擇經鼻煙窩的側方切口，用克氏針或可吸收螺釘內固定，部分陳舊骨折或者骨不連者，用自體橈骨骨栓植骨。

結 果

本組經早期確診石膏管型固定8例，均一期愈合，10例新鮮移位骨折切開復位內固定，1例固定時間不足及固定不可靠，發生骨不連，10例陳舊骨折中8例切開復位內固定愈合，2例骨折時間超過3個月，斷端吸收硬化，明顯移位，經植骨內固定后，仍未愈合，有腕關節疼痛、活動受限。

討 論

因早期漏診、誤診而致腕舟骨骨不連的占40%^[2]。漏診、誤診原因大致有:①腕舟骨解剖位置隱蔽，骨折后缺乏典型癥狀和體征，局部腫脹、畸形不明顯。②多合并其他部位嚴重損傷，特別是橈骨遠端骨折，掩蓋了舟骨骨折的臨床表現，加之臨床醫生對該病認識不足，忽視局部檢查分析，按一般軟組織損傷處理。③X線片檢查不明顯。④部分骨折早期移位不顯著，骨折嵌插，X線正、側位片表現不明顯，未進一步做舟骨位、CT檢查，后期骨折線吸收、骨折移位，骨折間隙變寬，拍片時才可以清楚看到骨折。⑤雖經明確診斷，但早期治療不當。

診斷要注意的幾點:①腕舟骨骨折為腕部骨折中最常見者，發生率僅次于橈骨遠端骨折，早期極易發生漏診漏治^[3]。舟骨血運差，骨折后愈合時間長，易發骨不連接、骨壞死等嚴重情況，遺留腕關節疼痛及功能障礙。故必須加強對本病的認識和重視。②腕部損傷后如有腕關活動時疼痛，鼻煙窩腫脹、奪痛，第二掌骨頭軸向叩痛，需要高度懷疑本病，并常規拍攝腕關節正、側位，舟骨位X線片。如果X線片診斷有懷疑者，必須有緊密結合臨床，對臨床癥狀、體征明顯者，應行CT檢查。采取必要的會診制度、隨訪制度，對早期診斷有懷疑而X線不明顯者，2周后再攝片，因斷端骨吸收，可以較清楚的顯示骨折。

本組8例新鮮無移位和部分移位骨折，用短臂拇人字石膏固定6周，移位骨折移位需復位到達解剖復位。固定體位為拇指對掌、腕中立位。定時復查，觀察骨折愈合情況，必要時延長固定時間。有學者認為應該長臂管型石膏固定，腕關節背伸位。筆者認為該骨折固定時間長，長臂石膏固定對肘部功能影響大，腕背伸將增加腕關節韌帶的張力，所以不宜采用。新鮮移位不穩定骨折及陳舊性骨折，本組行手術切開復位內固定20例，切口均采用經鼻煙窩的腕外側切口，而未選用腕掌側和腕背側切口。筆者認為外側切口不損傷主要血管、神經，顯露直接、視野廣泛，可以看到舟骨的全周，觀察骨折情況及復位對位，還便于經舟骨的縱軸位穿針、打孔固定。陳舊骨折及骨不連需行植骨者，可在同一切口取橈骨莖突部位的骨皮2根，交角式固定，后期采用可吸收螺釘1枚固定，可免除二次取出內固定。植骨多用隧道法，先用兩跟細克氏釘靠近舟骨兩邊皮質固定，中間留有充分的部位植骨，用粗的鉆頭順舟骨縱軸鉆孔，擴大，然后塞入松質骨和骨栓，骨栓需跨越骨折線，本組愈合率達到90%。

參考文獻

1 王樹寰，主編.手外科學.北京:人民衛生出版社，320.

2 顧玉東，王樹寰，侍德.手外科手術學.上海:上海醫科大出版社，1999:298-300.

3 王焯，丁晟，宋國全.腕舟狀骨骨折漏診分析.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(7):605-606.