妊娠合并血小板減少患者行剖宮產術麻醉臨床分析

摘 要 目的:探討妊娠合并血小板減少患者行剖宮產的麻醉方法。 方法:對入院時或經治療后PLT>50×109/L且近期無出血史的產婦采用連續硬膜外麻醉， 對治療后PLT<50×109/L的產婦選擇全身麻醉。結果:新生兒情況:1分鐘Apgar評分全麻組明顯低于硬膜外麻醉P<0.01)，而5分鐘Apgar評分全麻組與硬膜外麻醉組評分間無明顯差異(P>0.05);產婦出血情況:所有產婦術中均未出現大出血，全麻組出血量與硬膜外麻醉組間無明顯差異(P>0.05)。結論:妊娠合并血小板減少患者行剖宮產術麻醉時一定要進行充分的術前估計和準備， 對血小板減少可給與相應的處理。對經治療后PLT>50×109/L且無明顯出血病史的產婦行硬膜外麻醉是可取的;對治療后PLT<50×109/L者可行全身麻醉，并合理選擇麻醉藥物。

關鍵詞 血小板減少 剖宮產手術 麻醉方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.101

Abstract Purpose:discuss anaesthesia method of caesarean section for patients with pregnancy thrombocytopenia.Method:Adopt continuous epidural anesthesia for PLT>50×109/L parturients without hemorrhage history when admitted to hospital or after treatment;select general anesthesia for PLT<50×109/L parturients after treatment.Result:condition of newborn infants:1minApgar grade for the general anesthesia is evidently lower than the 1minApgar grade for the epidural anesthesia (P<0.01).However，there is no evident difference between the 5 min Ap - gar grades for the general anesthesia group and the epidural anesthesia group(P>0.05);Hemorrhage condition of puerpera:there is no massive haemorrhage in parturient operation.There is no evident difference between the amounts of bleeding of the general anesthesia group and the epidural anesthesia group.Conclusion:sufficient estimation and preparation must be performed for patients with pregnancy thrombocytopenia while performing caesarean section and relevant treatment may be performed for patients with thrombocytopenia.It is advisable to perform epidural anesthesia for puerperas without more than 50×109/L platelet count and without hemorrhage case history after treatment;General anesthesia can be performed for patients with less than 50×109/L platelet count after treatment，and reasonably select the dope.

Keywords Thrombocytopenia;Caesarean Section;Anaesthesia Method

資料與方法

2002～2008年收治婦產科妊娠合并血小板減少癥剖宮產分娩產婦70例(血小板減少癥的診斷標準為PLT<100×109/L)，孕婦年齡23～38歲，平均孕期38.2±2.6周，術前平均血小板59.9±13.2×109/L。產前檢查發現血小板減少38例，以皮膚黏膜及牙齦出血為首發癥狀20例。

術前處理:PLT>50×109/L的產婦如近一周無明顯出血病史，術前不予特殊處理，有出血史的患者麻醉前給予立止血2U，分別肌注、靜推各1U，同時要輸注10～20單位血小板后麻醉;對于PLT<50×109/L的產婦在此基礎之上加注甲基強的松龍20～40mg/日，術中根據具體出血情況輸注血小板、紅細胞和新鮮血漿。

麻醉選擇:對入院時或經治療后PLT>50×109/L且近期無出血史的產婦37例采用連續硬膜外麻醉， 對治療后PLT<50×109/L的產婦33例選擇全身麻醉。

麻醉處理。硬膜外麻醉:硬膜外麻醉者均在左側臥位L1～2間隙并避開宮縮時穿刺，注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液3ml，常規置入硬膜外導管。術中常規面罩吸氧;全身麻醉:均在手術各項準備措施(如消毒、鋪巾)準備好之后才開始麻醉誘導。誘導給與氯胺酮1～1.5mg/kg加琥珀膽堿1.5mg/kg，輔以少量丙泊酚單次靜注。胎兒娩出后加用芬太尼至總量不超過6μg/kg，以丙泊酚和阿曲庫銨進行麻醉維持。

結 果

新生兒情況:1分鐘Apgar評分全麻組6.6±1.3分鐘，明顯低于硬膜外麻醉組8.6±1.2分鐘(P<0.01)，而5分鐘Apgar評分全麻組9.0±1.0分鐘，硬膜外麻醉組評分8.9±0.9分鐘，兩組間無明顯差異(P>0.05)。

產婦出血情況:所有產婦術中均未出現大出血，全麻組出血量為465±88ml硬膜外麻醉組出血量為426±72ml(P>0.05)。兩組間無明顯差異。

討 論

血小板減少將影響孕婦凝血機制，所以妊娠合并血小板減少患者行剖宮產術對麻醉就提出了更高的要求。對血小板減少的產婦進行硬膜外麻醉的最大風險是硬膜外血腫形成。文獻報道硬膜外麻醉時，硬膜外血腫發生率0.13%~0.06%^[1]。目前，大多數麻醉醫師認為對PLT在75×109/L以上或穩定在(50～75)×109/L且無臨床實驗(如血塊退縮試驗)異常或凝血病體征時，可行區域阻滯^[2]。另外，出凝血功能由血小板、凝血因子和血管壁三者共同調控，單純血小板減少只是引起出血的一個因素。妊娠后期機體凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ濃度與活性增加，血液纖溶活性降低，靜脈血流瘀滯及血液黏度增加等因素使血液常為高凝狀態。手術破壞引起機體釋放炎性因子，從而誘發血液呈高凝狀態，有利于防止硬膜外血腫的形成。另外，硬膜外麻醉時患者要取左側臥位，操作應輕柔，并避開宮縮腹壓增加時穿刺，以減小硬膜外腔血管因進一步怒張而被穿破的幾率。我們所做的硬膜外麻醉中沒有1例血腫發生。

全麻藥物可能對新生兒產生呼吸抑制和對產婦宮縮造成影響，所以對麻醉藥物的合理選擇是全麻的難點和關鍵。目前國內推薦的全麻方法為硫噴妥鈉和快速誘導插管^[3]，氯胺酮具有催產、消除陣痛、增強子宮肌張力和收縮力的作用，對新生兒幾乎無抑制，是目前主要的靜脈麻醉用藥之一。我們用氯胺酮代替硫噴妥鈉取得了較滿意的效果，氯胺酮雖可通過胎盤，但其有鎮痛和麻醉的雙重作用，且在小劑量(<2mg/kg)時，對新生兒無明顯抑制，也常被選用。

總之，妊娠合并血小板減少患者行剖宮產術麻醉一定要進行充分的術前估計和準備，對血小板減少可給與相應的處理。對經治療后血小板計數大于50×109/L且無明顯出血病史的產婦行硬膜外麻醉是可取的，對治療后血小板計數仍小于50×109/L者可行全身麻醉，合理選擇麻醉藥物，同時注意產婦和新生兒的并發癥。

參考文獻

1 徐啟明.臨床麻醉學.北京:人民衛生出版社，2004:139.

2 曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學.北京:北京大學醫學出版社，2006:2317-2318.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，2004:820-821.