盆腔手術后經腹輸卵管結扎術１７０例體會

摘 要 目的:探討盆腔手術后對經腹輸卵管結扎術的影響。方法:170例有盆腔手術史的患者，局麻下用高位旁正中切口施行經腹輸卵管結扎術。結果:全部患者未發生臟器損傷，手術成功率高。結論:高位旁正中切口用于盆腔手術后經腹輸卵管結扎術，可避開腹壁瘢痕粘連，避免臟器損傷，手術成功率高。

關鍵詞 盆腔手術 輸卵管結扎 旁正中切口

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.102

資料與方法

2007年10月～2008年9月行腹式輸卵管結扎術480例，其中有盆腔手術史170例。170例受術者，年齡22～40歲，有1次剖宮產術史者112例，2次以上剖宮產史者40例，宮外孕手術史者7例，附件腫瘤手術史10例，輸卵管結扎手術史1例。距上次手術后3～6個月。

手術方法:術前準備及檢查按絕育術常規，并常規做B超盆腔檢查，發現盆腔腫瘤或子宮位置明顯偏高者，動員采取其他節育措施或選擇硬膜外麻醉;手術切口選擇在恥骨聯合上5～6cm或原手術切口上(原切口為橫切口者)約2cm作旁正中橫切口(依據手術者左右手取管習慣和瘢痕情況選擇左、右側)，長2.5～3cm，麻醉方式均采用0.25%～0.5%利多卡因20～30ml(含1‰腎上腺素)局麻;以指板法提取輸卵管;結扎方式首選銀夾法。

結 果

170例受術者絕育手術情況，其平均手術時間8～10分鐘，平均出血量約6ml，雙側輸卵管粘連沒有取管結扎者0例，因腹膜粘連沒有進入腹腔者0例，膀胱、腹腔臟器損傷0例，大網膜與子宮、腹壁粘連45例，子宮與腹壁粘連15例，一側附件與盆腔粘連2例，因子宮粘連位置過高致一側輸卵管未結扎2例，因附件粘連一側輸卵管未結扎1例，本組患者切口全部Ⅰ期愈合。

討 論

B超檢查盆腔腫塊的臨床診斷符合率大于90%^[1]。近年來B超的普及，早期發現卵巢腫瘤和盆腔占位增加和剖宮產率的快速增長，導致盆腔手術后經腹輸卵管結扎對象明顯增加。同時受剖宮產術在基層醫療單位的普遍開展和新術式的普遍推廣。尤其是stark剖宮產不縫合腹膜與膀胱反折，因腹壁創面與子宮切口密切接觸，加之術后子宮復舊相對緩慢或縮復不良，與纖維蛋白粘連完全成熟時間(4～8周)^[2]同步，網膜、子宮與切口瘢痕粘連十分常見，造成盆腔臟器位置異常。常規經腹輸卵管結扎術切口小，若從原切口進腹易導致粘連臟器損傷，遇到子宮與腹壁粘連時出血多且不易進腹，導致手術失敗。本組采用高位旁正中切口，安全、手術成功率高。

對有盆腔手術史的輸卵管結扎對象，術前檢查應利用B超檢查子宮位置、附件情況，結合婦檢時子宮活動度等。對B超提示子宮位置高、極度偏曲，婦檢子宮活動度差，有壓痛，可考慮不做結扎，建議采取其他節育措施。選用利多卡因局部麻醉，安全，效果好，加入腎上腺素可以延長麻醉時間、減少切口滲血使術野清晰。

本組采用高位旁正中切口優點:進腹容易，有效避開手術瘢痕和臟器切口粘連處，達到易進腹不損傷臟器的目的。減少因手術次數多而造成的瘢痕增大，導致周圍組織血液循環不暢而使傷口愈合不良現象的發生;對子宮腹壁粘連者，術者可以從宮底上方繞過，提取切口對側輸卵管傘端完成手術，降低手術失敗率。缺點是增加了取管和結扎操作難度，但對操作熟練者取管影響不大，結扎方式首選銀夾法，可以克服因切口位置高而增加的手術操作難度。

術前檢查要仔細認真，掌握適應證，做好術前宣教工作，解除受術者思想顧慮，取得術時良好的配合。切口不宜選擇在橫行瘢痕以下，可避免膀胱或其他臟器粘連時造成損傷;復位子宮時先探查盆腔，有粘連時不宜強行復位;遇子宮腹壁粘連緊密時，切口側輸卵管容易結扎，但術者手指常無法探查對側子宮角，可以探查附件區試提輸卵管壺腹部或傘端完成手術，若子宮粘連過高，切口位置低時，對側取管困難，不可用直板強行鉤提對側，以免損傷子宮。本組2例屬此種情況因先期經驗不足，切口位置不夠高致一側輸卵管未能結扎。網膜粘連多無臨床癥狀不必處理，繞過網膜或從薄弱處用食指鈍性穿過完成結扎手術。除剖宮產外其他盆腔手術多間隔時間長，切口瘢痕整齊，粘連較少，術中進腹時慎重即可避免意外損傷。

參考文獻

1 樂杰.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2005:308.

2 吳階平，黃家駟.外科學.北京:人民衛生出版社，2002:984-1074.