雙胎之一宮內(nèi)死亡１０例臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.108

資料與方法

1998年～2009年5月收治雙胎妊娠750例，占同期分娩總數(shù)20726例的3.61%，其中并發(fā)雙胎之一宮內(nèi)死亡(IUFD)的10例，發(fā)生率為1.3%;孕婦年齡為24～35歲，平均29歲;孕齡為29～39周，平均35周。

診斷方法:1例孕3個(gè)月時(shí)陰道流血B超檢查發(fā)現(xiàn)，以后B超追蹤存活胎兒發(fā)育正常，孕母定期查凝血功能正常，孕37周時(shí)自然分娩。3例孕婦妊娠5個(gè)月B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)為雙胎，一胎兒已死亡，一胎兒存活，其中2例以后B超追蹤存活胎兒發(fā)育正常，至孕36周縮宮素誘導(dǎo)分娩;1例自愿要求人工引產(chǎn)。1例孕早期B超發(fā)現(xiàn)為雙胎，孕7個(gè)月時(shí)孕母患肝內(nèi)膽汁淤積綜合征，肝酶較高，胎心音監(jiān)護(hù)聞及1個(gè)胎心，B超診斷為一胎死亡，保肝治療后，人工引產(chǎn)，存活兒早產(chǎn)死亡。4例孕35周時(shí)孕婦感胎動(dòng)減少，B超診斷為一胎存活，一胎死亡;期待至36周時(shí)，其中1例因羊水過(guò)少，2例高齡初產(chǎn)婦，另1例瘢痕子宮而行剖宮產(chǎn)術(shù)。1例從未產(chǎn)檢，孕35周分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)。

監(jiān)測(cè)及結(jié)果:10例中有7例于妊娠期或臨產(chǎn)后對(duì)健存胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行了B超監(jiān)測(cè)及胎心音監(jiān)護(hù)。對(duì)孕婦常規(guī)行凝血功能、血常規(guī)監(jiān)測(cè)。1例孕28周時(shí)孕母患肝內(nèi)膽汁淤積綜合征，肝酶較高，保肝治療;1例孕5個(gè)月要求人工引產(chǎn)，1例自然分娩。2例孕36周時(shí)宮頸評(píng)分8分縮宮素誘導(dǎo)分娩。5例孕36周，其中1例羊水過(guò)少、1例瘢痕子宮、另3例高齡初產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)。1例入院時(shí)即臨產(chǎn)，無(wú)DIC發(fā)生。

期待療法:對(duì)孕齡小無(wú)明顯產(chǎn)兆者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體凝血功能及活胎生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)上采取期待療法，包括吸氧，口服維生素E、鈣片，靜滴葡萄糖、氨基酸及維生素C等。

分娩方式:10例中3例順產(chǎn)，5例剖宮產(chǎn)，2例人工引產(chǎn);檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)7例為單卵雙胎，3例為雙卵雙胎。

結(jié) 果

胎兒宮內(nèi)死亡原因:3例為臍帶原因(2例臍帶扭轉(zhuǎn)，1例臍帶真節(jié));1例無(wú)腦兒，1例肝內(nèi)膽汁淤積綜合征;3例羊水過(guò)少;1例早期不明原因流產(chǎn);1例不明原因。

孕婦及健存胎兒預(yù)后:10例孕婦無(wú)1例發(fā)生DIC，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，10例活胎中2例人工引產(chǎn)早產(chǎn)兒死亡，2例足月產(chǎn)，6例早產(chǎn)。

討 論

雙胎之一宮內(nèi)死亡的原因:文獻(xiàn)報(bào)道常見(jiàn)為臍帶異常、胎兒畸形、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少、雙胎輸血綜合征(TTTS)等。本文10例死亡原因與文獻(xiàn)基本一致。

處理方法:本組中10例，發(fā)生宮內(nèi)死胎最長(zhǎng)25周，活胎8例存活分娩，新生兒未見(jiàn)異常。以往有人主張發(fā)生雙胎之一宮內(nèi)死亡時(shí)，如妊娠達(dá)28周，則應(yīng)立即娩出存活兒。但由于新生兒存活條件依賴(lài)于妊娠周數(shù)及胎兒體重，過(guò)早娩出使圍產(chǎn)兒死亡率增高，而宮內(nèi)死胎過(guò)久又可致母體凝血功能障礙(DIC)，故目前多數(shù)作者主張對(duì)IUFD應(yīng)盡早診斷，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的情況下，適當(dāng)延長(zhǎng)存活兒的胎齡，如定期超聲檢測(cè)評(píng)估健康胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量、胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟情況，并定期監(jiān)測(cè)母體凝血功能。同時(shí)考慮到隨時(shí)可能要提前終止妊娠，為防止健存胎兒出生后發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)，應(yīng)在加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及微量元素的基礎(chǔ)上，常規(guī)靜脈注射皮質(zhì)激素促胎肺成熟，如有宮內(nèi)感染并存，須給予足夠的抗生素;保胎期間一旦母體凝血功能發(fā)生異常而月份不足，可取靜脈肝素治療150～200mg/日或輸血治療，有人報(bào)道并發(fā)DIC采用肝素治療后孕齡延長(zhǎng)4～6周。GAII等提出:如單卵雙胎期待治療達(dá)33周可考慮終止妊娠，雙卵雙胎則可觀察治療至36周終止妊娠;如IUGD不足33周而有嚴(yán)重威脅母親和健存胎兒的并發(fā)癥存在時(shí)，可立即終止妊娠。為防止宮縮時(shí)更多的死胎分解物進(jìn)入母體，分娩方式可選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 王淑珍.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:267.

2 曾菲，陳滌瑕.雙胎之一宮內(nèi)死亡7例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(1):41.