肺結(jié)核誤診４例報(bào)告

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.215

病歷資料

2005～2008年收治結(jié)核病患者15例，誤診4例。其中男2例，女2例，年齡18～85歲。

例1:患者，女，80歲。因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱15個(gè)月”入院。13個(gè)月前在上海醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行肺部CT檢查診斷為右上肺癌。未予手術(shù)、化療及放療。入院檢查:T 38.1℃、BP 130/70mmHg。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR 90次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未及，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形。入院查胸片:右上肺腫塊，直徑約1.5cm，邊緣分葉。血常規(guī):白細(xì)胞10.8×109/L，中性比例78%，診為右上肺癌伴感染收入院。入院予抗炎治療10天后復(fù)查胸片，病灶無(wú)明顯變化，遂轉(zhuǎn)入市肺科醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽(yáng)性，予抗結(jié)核治療后熱退，肺部病灶消失。

例2:患者，男，18歲。因“發(fā)熱10天”入院。入院檢查:T 39℃，BP 110/70mmHg。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HR 110次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未及。全身未見(jiàn)皮疹。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形。入院查胸片:兩肺部紋理增粗，血常規(guī):白細(xì)胞7.8×109/L，中性比例65%，淋巴比例34%，肥達(dá)氏反應(yīng)陰性。抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。入院予抗炎抗病毒治療，體溫持續(xù)不退，后轉(zhuǎn)入市肺科醫(yī)院予診斷性抗癆治療，14天后體溫漸退。

例3:患者，女，33歲。因“咳嗽伴發(fā)熱7天”入院。發(fā)熱以午后為甚，無(wú)咯血及盜汗，入院前在一家三甲醫(yī)院診斷為:右下肺炎。入院后查血常規(guī)示:白細(xì)胞6.8×109/L，中性比例67%，予“青霉素、氨芐西林舒巴坦”抗炎治療1周，仍發(fā)熱。遂查痰涂片找結(jié)核桿菌示:抗酸桿菌陽(yáng)性，修正診斷為:開(kāi)放性肺結(jié)核。

例4:患者，男，85歲。因“發(fā)熱伴咳嗽10天”入院。原有“2型糖尿病”史。入院查胸片示:左下肺炎。血常規(guī)示:白細(xì)胞8.6×109/L，中性比例75%，淋巴比例23.8%。診為左下肺炎，予抗炎治療1周，患者仍發(fā)熱。遂行PPD試驗(yàn)示(+++);痰涂片找結(jié)核桿菌陰性。修正診斷為:肺結(jié)核。

討 論

近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)^[1]，不典型結(jié)核患者逐漸增多，誤診、漏診亦增加。誤診原因分析:①對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)患者主訴不夠重視。非專(zhuān)科醫(yī)生思路過(guò)窄，往往只想到常見(jiàn)病、多發(fā)病而忽視了肺結(jié)核病，因而未能做全面檢查，同時(shí)滿(mǎn)足于某一疾病的診斷，而忽視了結(jié)核病的存在。②臨床癥狀不典型:大部分肺結(jié)核患者缺乏午后低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。③X線(xiàn)不典型:不典型肺結(jié)核病變?cè)赬線(xiàn)上幾乎可以出現(xiàn)任何影像塊影、球形影易被誤診為肺癌，尤其在老年人。④老年肺結(jié)核的誤診:近年來(lái)老年肺結(jié)核有逐年增高趨勢(shì)，有呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者要多考慮肺結(jié)核的可能。特別對(duì)于合并有慢支、肺氣腫、肺心病的老年人，常因合并癥掩蓋或混淆了肺結(jié)核的臨床癥狀，給臨床診斷增加了一定的難度。有慢性疾病如糖尿病、腫瘤等的老年患者，由于免疫能力下降，更是結(jié)核的高發(fā)人群^[2]。⑤過(guò)分依賴(lài)三級(jí)醫(yī)院，而忽視了痰找抗酸桿菌這種簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉且結(jié)果可靠的檢查方法及結(jié)核菌素試驗(yàn)在臨床的使用。⑥對(duì)于肺癌的診斷，除了有影像學(xué)依據(jù)外，更要重視病理學(xué)方面的證據(jù)。

減少誤診措施:①提高對(duì)結(jié)核病的警惕性;②提高臨床醫(yī)師對(duì)不典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí);③增強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核不典型胸部X線(xiàn)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí);④重視痰查結(jié)核桿菌及結(jié)核菌素試驗(yàn)這些簡(jiǎn)單易行的診段手段的使用;⑤重視病理診斷和臨床治療性診斷;⑥對(duì)有慢性病的患者更要重視肺部體征的鑒別診斷。

參考文獻(xiàn)

1 盛瑞媛.長(zhǎng)期發(fā)熱的病因診斷方法.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(11):643-644.

2 韓萬(wàn)松.15例老年肺結(jié)核X表現(xiàn)分析.中國(guó)防癆雜志，2000，22:112.