頸動脈狹窄血管內支架成形術的護理

摘 要 目的:探討血管內支架成形術的術前、術中、術后的護理。方法:對45例行血管內支架置入術的頸動脈狹窄患者進行術前心理護理，做好各項術前準備，加強術中、術后監測和護理，及時處理各種并發癥。結果:全組手術成功率100%，11例患者在術中出現心率減慢，8例患者血壓下降，給予提高心率升血壓等措施均在1周內癥狀消失，3例患者術后出現短暫頭痛，1例患者術后穿刺部位出現假性動脈瘤，經加強局部壓迫后治愈。結論:術前充分準備，術中密切監護，術后加強護理對于手術成功有重要意義。

關鍵詞 頸動脈狹窄 血管內支架成形術 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.255

Abstract Objective:To observe nurse before，during and after stent angloplastyr.Methods:45 symptomatic carotid artery stenosis patients were performed psychology nurse and preparative before，and observation during and nurse after stent angloplastyr.The syndromes were treated.Result:The successful rate of stent implantation was 100%.There were 11 cases with heart rate slow down during operation，the blood pressure declined in 15 cases.The symptom was cured by elevation heart rate and blood pressure within 1 week.3 patients had transitory headache after stent angloplastyr. 1 patient who had artificial aneurysm at puncture place after stent angloplastyr was cured by local pressure.Conclusions:The preparative before，and observation during and nurse after stent angloplastyr have signification to success.

Key words carotid artery stenosis;stent angloplast;nurse

腦血管病是造成人類死亡的三大疾病之一，是成人致殘的主要病因，其中缺血性腦血管病占70%～80%，具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高等特點。頸動脈狹窄可引起腦血管疾病，隨著神經血管內介入技術的發展，頸動脈支架置入術(CAS)是近年來治療頸動脈狹窄的新技術，具有創傷小、并發癥少、手術風險性低等特點，在臨床上應用越來越廣泛，可有效地預防腦缺血發作及因動脈硬化斑塊脫落引起的腦梗死。現將我院已開展的45例頸動脈狹窄的CAS治療與護理報告如下。

資料與方法

2004年5月～2008年9月收治行血管內支架置入術的頸動脈狹窄患者45例，男37例，女8例;年齡47～72歲，平均62.6±5.9歲。臨床表現:一過性偏身麻木12例，一過性偏身無力9例，一過性黑朦3例，一過性言語障礙3例，頭昏15例。無臨床表現，但顱腦X射線斷層掃描(CT)或核磁共振(MRI)發現有腦梗死3例。合并有高血壓17例，糖尿病11例，高脂血癥9例。

方法:所有患者術前常規行心電圖、肝腎功能、血糖、凝血功能及頭顱CT或MRI、頸部超聲、胸部X線檢查。術前3～5天常規服用腸溶阿司匹林片300mg/日，氯吡格雷片75mg/日，2小時前靜脈泵尼莫通3ml/小時。根據全腦DSA結果選擇恰當自膨式支架。術中行心電監護，在血管機下采用局部麻醉，穿刺右側股動脈，置入8F動脈鞘，全身肝素化，在0.035in超滑導絲導引下，送入8F導引導管置于病變近心端。在路途下將Angioguard保護傘(美國)安置于同側的頸內動脈遠端，然后沿保護傘的導引鋼絲，送入擴張球囊進行預擴或直接支架植入，支架位置放置準確后，在透視下釋放支架，造影觀察狹窄段擴張情況，必要時再行球囊后擴張，最后回收保護傘。重復頸動脈造影及顱內動脈造影，觀察支架釋放后頸動脈擴張情況，以及顱內段各分支的供血情況，如無異常結束手術。術后給予低分子肝素5000U皮下注射，每日2次，共3～5天。繼續口服阿司匹林300mg/日，氯吡格雷75mg/日，至少3個月，以后改為阿司匹林100mg/日維持治療，并行基礎疾病的治療，如高血壓、糖尿病等。

護 理

術前一般準備:常規檢查肝、腎功能、心電圖、凝血指標。術前3～5天常規口服氯吡格雷75mg/日及阿司匹林300mg/日，2小時前靜脈泵尼莫通3ml/小時。術前手術區域備皮，禁食12小時、禁水6小時。病人緊張，可給予術前針魯米鈉0.1g肌注。

術前心理護理:護理人員應針對病人的情況做耐心細致的心理護理，解釋手術的方法，經治醫生的技術水平，已經取得的成功經驗，必要時請病人作現身說法，以消除病人的心理顧慮，愉快地接受手術。

術前體位訓練:手術時應平臥位，術后病人常需下肢制動，臥床休息24小時，向病人說明臥位的重要性，以免影響手術的操作，同時應教會病人床上大小便，術后大小便時囑應用手按壓傷口，勿用力咳嗽，以免傷口出血等并發癥的發生。

術中配合:術中應密切觀察患者的意識、瞳孔、血壓、心率，詳細記錄心電監護的變化，不時詢問患者的感受，有無肢體麻木，偏癱，言語不清等，準確判斷患者的病情，做好搶救工作。注射造影劑時患者出現嘔吐，面色蒼白，呼吸急促，血壓下降，提示藥物過敏，應立即停止注射，配合醫生搶救。雙側瞳孔不等大時，及時給予20%露醇快速靜滴，并告知醫生停止手術治療，配合醫生搶救。根據患者體重準確配制肝素鈉濃度與使用劑量，注意記錄用藥時間。觀察頸動脈竇反應，有無低血壓，心動過緩。本組術中有11例釋放支架后發生心率減慢，變化最大者由89次/分鐘降到40次/分，患者當時出現煩躁情緒，靜脈注射阿托品后癥狀消失，心率恢復正常;有8例釋放支架后發生血壓下降，變化最大者由158/94mmHg降至64/38mmHg，靜脈滴注多巴胺和間羥胺，將血壓維持在(100～130)/(60～90)mmHg，1～3日后可停用，最長達6日。

術后臥位與休息:術后應絕對臥床休息，術側肢體伸直并制動24小時，傷口采用“8”字法包扎，局部用兩個0.5kg重沙袋加壓止血，12小時后取出一個沙袋，24小時后取出另一個沙袋。長時間的強迫體位，易引起患者煩燥，血壓升高，尿潴留，病人會強烈要求坐起，有的甚至會自行坐起，護理人員應耐心細致地做好心理護理，承認其不適感，表示理解，解釋此體位的重要性和坐起的危害，取得患者的配合。當感到腰背酸痛不適時可背部按摩，可進行下肢的被動按摩，以促進血液循環，防止靜脈血栓形成。

術后病情觀察與護理:嚴密觀察病人的神志情況，術后24～48小時行連續動態心電監測，注意血壓，心率，心律，呼吸，血氧飽和度的變化，每小時記錄生命體征1次，及時發現有無并發癥并報告醫生處理。①出血的觀察，術后每30分鐘巡視病人1次，密切觀察穿刺部位有無滲血、出血及皮下血腫;觀察穿刺側下肢的皮膚溫度，顏色，足背動脈的搏動及腳趾的活動情況，并作好記錄。如出現穿刺側肢體足背動脈減弱或消失，皮膚紫紺，皮溫低，肢體發麻等，可能是包扎過緊或栓塞所致，應及時處理，以防造成肢體壞死。咳嗽、噴嚏、排便時應按壓傷口，避免增加腹壓而增加并發癥的發生。詢問病人有無口鼻腔及牙齦黏膜的出血，注意大小便及嘔吐物的顏色和量，了解有無出血傾向及腎功能損害。本組有3例發生傷口出血，經更換敷料及局部加壓包扎后血止。②觀察有無高灌注綜合征，介入治療使病變血管開通后血流通量急劇增加導致腦過度灌注而造成不良反應，如出現劇烈頭痛，頭脹，惡心，嘔吐，癲癇，意識障礙，嚴重者可發生同側顱內出血，立即通知醫生處理。③腦血管痙攣主要是由于介入材料及造影劑的刺激引起，臨床表現為頭暈，頭痛，癲癇發作，意識障礙，肢體麻木等神經系統癥狀和體征，因此行腦血管介入治療時，需要選擇合適的腦保護裝置(不宜過分大于血管直徑)及導管，操作輕柔，圍手術期應用尼莫通微量泵注入，速度3～5ml/小時，以改善腦血流。術中術后應注意觀察神志瞳孔的變化，及早發現腦血管痙攣癥狀，避免因腦缺血，缺氧時間過長而出現不可逆的神經功能障礙^[1]。本組病人術后有3例出現頭痛，經調整尼莫通用量后癥狀很快緩解。

飲食指導:術后回病房即可進食，先以流汁或半流汁為主，少食產氣食物，如牛奶、豆漿等以免引起腹脹，忌辛辣刺激性食物，禁煙限酒，鼓勵病人多飲水，以增加腎臟的排泄，避免造影劑造成腎臟損害。術后6小時尿量應達到600～800ml，24小時應為2000～2500ml。

出院指導:支架置入術后患者需長期治療及預防，口服氯吡格雷75mg/日半年，腸溶阿司匹林片100mg/日口服終生，阿托伐他汀鈣片20mg/日口服終生，應定期來院復查凝血酶原時間和部分凝血活酶時間、經顱多普勒(TCD)、頸部血管彩超。保持情緒穩定，避免過度緊張，興奮，以及情緒波動過大，適度的體育鍛煉，預防感冒，合理安排工作與生活，保證充足的睡眠。戒煙、戒酒，低脂、低鹽飲食，多食蔬菜水果。用軟毛刷刷牙，勿做頸部按摩。

結 果

全組技術成功率100%，術前平均狹窄率為81.5%，術后殘余狹窄率<20%。術后l周內患者癥狀及神經功能缺損體征有所改善。11例患者在術中出現心率減慢、8例患者血壓下降，給予提高心率升血壓等措施均在1周內癥狀消失。3例患者術后出現短暫頭痛，3例局部出血，1例穿刺部位出現假性動脈瘤，經加強局部壓迫而治愈。全組無相關近期缺血事件。

討 論

腦血管病是目前危害人類健康的最重要的常見病癥之一，其病死率僅次于惡性腫瘤，且致殘率高達70%以上，頸動脈狹窄是導致腦梗死的重要原因之一，而血管內支架置入是治療腦血管疾病的重要手段，支架置入具有創傷小、并發癥少、手術風險性低、住院時間短，患者及家屬容易接受。為了保證手術順利進行，手術全過程的護理工作非常重要。術前我們除完成常規檢查外，針對術中術后需要患者的配合，對患者進行了臥位及床上大小便的訓練，指導翻身與下肢活動的方法，講解臥位的重要性，根據不同的心理狀況采取了針對性的護理，使患者愉快地接受手術并積極配合。本組病人術后多數患者習慣床上大小便，極個別不習慣者在按摩、熱敷、誘導等方法幫助下多能排出小便。只有一例給予了保留導尿。沒有因為護理不當而發生出血、血腫、靜脈栓塞，因此術前準備的妥善與否，關系到手術能否順利進行。術中在導管及導絲推送過程及支架釋放中可刺激頸動脈血管發生血管痙攣，造成腦缺血，缺氧，刺激頸動脈竇而致迷走神經興奮出現心動過緩，血壓下降;可能撕裂血管內膜和斑塊使栓子脫落而發生腦梗死等嚴重并發癥^[2]。

預防:術中選用合適的支架及準確的支架釋放是防止心動過緩及低血壓的關鍵^[3];圍手術期消除患者緊張情緒，適量使用鎮靜劑也是防止頸動脈竇反應的必要因素;使用保護裝置能有效降低血栓栓塞性并發癥的發生。支架置入后使病變血管開通，血流量急劇增加導致腦過度灌注，腦過度灌注綜合征是一種十分危險的并發癥^[4]。由于顱內血管長期處于低血流灌注狀態，加之顱內沒有足夠的代償，血管自主調節功能受損，一旦血管突然擴張，血流量明顯增多即可發生。穿刺部位出血，血腫形成及假性動脈瘤，多由于壓迫不當，患肢移動及肝素與抗凝藥物應用引起，穿刺部位血腫是血管內穿刺插管最常見的并發癥^[5]，出血量大時可引起壓迫癥狀。由此可見術中醫護技之間的密切配合，細心觀察病情并完善各項護理是減少及降低并發癥的有效保證。CAS是神經內科非常重要的診療手段，對于某些疾病如腦血管狹窄，腦動脈瘤，以及某些腦腫瘤的診治具有不可替代的價值，因此要求護理人員必須適應新技術的發展，熟練掌握CAS常見并發癥的原因和處理方法，精心做好術前術后的護理工作，特別應加強術后患者病情及并發癥的觀察與護理，密切關注患者的任何細微變化，做好詳細記錄，以便及早發現各種先兆癥狀，及早報告醫生，并積極配合處理。只有早預防，早發現，主動有效的搶救措施，才能有效控制或避免并發癥發生，促使患者及早康復。

參考文獻

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