先天性肛門閉鎖手術的護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.294

資料與方法

2007年10月～2009年6月收治新生兒先天性肛門閉鎖患兒20例，男15例，女5例;年齡生后3小時～18天。無瘺型17例，其中肛門膜狀閉鎖4例，低位直腸閉鎖11例，高位直腸閉鎖5例;有瘺型3例，尿道直腸瘺2例，直腸陰道瘺1例。手術會陰肛門成形術18例，結腸造口術2例。均未發生術后近期并發癥。

術前護理

一般護理:患者入院后做好各項輔助檢查，確定閉鎖位置。選擇適當部位的靜脈及合適的靜脈留置針，穿刺成功后妥善固定。術前靜脈輸液維持水、電解質及酸堿平衡，糾正營養不良。由于新生兒失血20～30ml即相當于成人500ml，故在術前均應備血。

體溫護理:新生兒的體溫調節中樞發育不完善，對外界環境溫度反應敏感，所以要穿衣適當，調節好室內的溫濕度，必要的置暖箱，根據病情、胎齡、日齡維持體溫恒定。

胃腸減壓:禁食，置入胃管進行充分的胃腸減壓。選擇粗細適中的胃管從鼻腔插入時，可讓嬰兒一邊含奶瓶嘴，一邊潤滑胃管前端快速插入;如果從鼻腔放置胃管困難時，可以選擇從口腔放置胃管。將胃管先插入剪好的乳膠奶嘴小孔內，插入胃管20～25cm處，見胃液流出，將胃管與奶嘴妥善固定。奶嘴放在口中以防嬰兒咬壓胃管，同時減少嬰兒哭鬧。

導尿管放置:術前應放置導尿管，術中依靠尿管的定位可避免損傷尿道或陰道。此外，插入尿管還有助于了解是否存在直腸尿道瘺、膀胱瘺或陰道瘺。

術中配合

術中時刻注意患兒生命體征及體溫的變化，皮膚有發灰、蒼白、紫紺或黃疸，對刺激的反應、肢體的活動等。應熟悉手術操作步驟，動作輕快而準確。術中盡可能縮短腸管暴露時間，并隨時用溫鹽水棉墊覆蓋之。應密切觀察出血情況，并及時提醒麻醉師準備輸血。

術后護理

觀察生命體征:每30分鐘監測生命體征變化，直至平穩。發熱者以物理降溫為主，必要時用退熱劑，以免發生高熱抽搐。保持呼吸道通暢和有效供氧，記錄呼吸頻率，有無呼吸困難、喉頭水腫、呼吸道阻塞。觀察口腔內是否有痰或乳汁，若有則及時吸出。心率若低于或高于120～140次/分則報告醫生處理。

輸液管理:應注意液體的量，張力及輸液的速度，最好用微量輸液泵，速度以6ml/(kg#8226;小時)為宜，均勻輸入，速度過快可導致心衰、肺水腫。

尿管護理:注意固定尿管，術后3天后閉尿管，定時開放。觀察尿量顏色、性質，及時發現尿屢、糞屢。

胃腸減壓:術后胃管一般放置24～48小時，患兒清醒后要避免胃管脫落。觀察引流量顏色，待腹脹消失即給少量飲水、流質，無嘔吐時方可拔除胃管，拔除后母乳喂養。禁食期間，按醫囑給予胃腸外營養。麻醉完全清醒后2～4小時及胃腸道功能恢復后即可給予吸母乳，量由少至正常。母親應進食一些高營養易消化清淡食物，油膩食物容易引起患兒腹瀉。禁進辛辣食物以防刺激肛門黏膜。

造瘺口護理:既要保護造瘺口周圍皮膚，又要保護臍部不受污染。觀察造瘺口黏膜顏色及有無腫脹等情況，定時更換敷料。一般在術后48～72小時開放造瘺口，造瘺口開放后應隨時清除造瘺口周圍的腸內容物。保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，外涂復方氧化鋅油膏以防止皮膚糜爛。

肛管的護理:術后留置肛管1～2天。注意保持肛管周圍清潔，及時更換引流袋，每日予1%碘伏清洗肛門周圍2次。

擴肛:可防止切口瘢痕攣縮導致肛門狹窄。操作動作要輕，防止用力過猛引起出血。術后10～12天將肛探插入氣囊導尿管內進行擴張，可減輕擴肛時對嬰兒的刺激，肛探可從直徑8～9mm開始，由小到大直到1.5cm左右能順利通過肛門直腸。術后前1～2個月每天擴肛1次，3～4個月內每2天1次，5～6個月后每周擴肛1～2次，堅持1年左右。

出院指導:交代家長定期(出院后1，2，3個月)帶患兒到門診隨訪，以了解術后有無近期并發癥發生及對行結腸造瘺術的患兒是否可行二期手術等。指導家人為患兒擴肛，以防人工肛門狹窄。注意會陰部護理，防止肛周炎癥。