加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生對慢性腎臟病患者的個(gè)體化生活指導(dǎo)

關(guān)鍵詞 慢性腎臟病 營養(yǎng)治療 飲食治療 運(yùn)動

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.321

慢性腎臟病(CKD)的飲食與營養(yǎng)

醫(yī)生首先根據(jù)腎功能損害和腎小球?yàn)V過率下降(GFR)程度來評價(jià)CKD病人的腎功能水平。通常以血肌酐(Scr)為基礎(chǔ)推測GFR的計(jì)算方程，作為CKD分期標(biāo)準(zhǔn):Cockcroft-Gault 方程Ccr(ml/分)=[(140-年齡)×體重×(0.85女性)]/(72×Scr)。GFR≥90ml/分為CKD 1期，GFR 60～89ml/分為CKD 2期，GFR 30～59ml/分為CKD 3期，GFR 15～29ml/分為CKD 4期，GFR<15ml/分為CKD 5期。根據(jù)CKD的不同分期，調(diào)整病人的飲食及生活習(xí)慣。

建議CKD病人每天熱量攝入為30～35kcal/kg。如果熱量攝入不足，會消耗身體脂肪甚至肌肉組織，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。攝入過多會導(dǎo)致肥胖、血脂增高等。由于提倡CKD病人限制飲食蛋白質(zhì)，為避免攝入熱量不足的情況，需要吃其他含熱量高而蛋白質(zhì)少的食物來代替。建議CKD患者利用富含碳水化合物的食物來補(bǔ)充飲食熱量，如藕粉、杏仁霜、小麥淀粉等。這些食物幾乎不含植物蛋白質(zhì)，但含熱量很高。也可以適當(dāng)增加富含單不飽和脂肪酸的植物油，對于糖尿病人不會引起血糖增高，有利于降低血脂。

全國腎臟病專家共識認(rèn)為，在保證足夠熱量供應(yīng)前提下，對CKD病人實(shí)施低蛋白飲食加復(fù)方α-酮酸制劑治療有如下益處:①減少尿毒素產(chǎn)生，減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒;②促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少降解，改善蛋白質(zhì)代謝;③減輕胰島素抵抗，改善糖代謝;④提高脂酶活性，改善脂代謝;⑤降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);⑥減少蛋白尿排泄，延緩慢性腎臟病進(jìn)展^[1]。共識推薦CKD 1、2期，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/(kg#8226;日);CKD3期起開始低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/(kg#8226;日)，并可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.1g/(kg#8226;日);GFR重度下降<25ml/(分#8226;1.73m )，病人對更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/(kg#8226;日)，并補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.2g/(kg#8226;日);維持性血液透析患者推薦蛋白質(zhì)量為1.2g/(kg#8226;日)，當(dāng)合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白攝入增加至1.3g/(kg#8226;日);維持性腹膜透析患者推薦蛋白入量為1.2～1.3g/(kg#8226;日)，同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。

需要提醒的是，在實(shí)施低蛋白飲食時(shí)，熱量攝入需維持30～35kcal/(kg#8226;日);體重均指標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105;50%飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白(雞蛋、奶、動物肉類、魚、大豆類);同時(shí)補(bǔ)充足量的維生素、葉酸及鐵。CKD病人易發(fā)生營養(yǎng)不良，尤其是對病人實(shí)施低蛋白飲食治療后，故社區(qū)醫(yī)生每2～3個(gè)月需監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況。

CKD病人保持理想體重也是非常重要的。囑病人清晨起床空腹，排空大小便，穿很少的衣服稱體重。如果2周內(nèi)體重沒變化，說明飲食熱量和消耗基本相同;如果體重緩慢下降，可能存在營養(yǎng)不良，需加強(qiáng)營養(yǎng);如果體重緩慢增加，出現(xiàn)超重，應(yīng)適當(dāng)控制飲食，增加活動量;如果體重迅速增加，伴氣短、血壓增高，要警惕體內(nèi)水過多，需由醫(yī)生指導(dǎo)治療。

慢性腎臟病(CKD)的運(yùn)動指導(dǎo)

大量研究表明，適度運(yùn)動可以保護(hù)CKD患者腎功能，減輕肥胖，改善糖、脂質(zhì)及鈣磷代謝，降低血壓及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，減輕癥狀及抑郁狀態(tài)，提高體能及生活質(zhì)量。但是，高強(qiáng)度運(yùn)動可致腎血漿流量(RPF)、腎小球?yàn)V過率減少，導(dǎo)致腎功能惡化。另一方面，腎病早期或微量白蛋白尿期，劇烈運(yùn)動產(chǎn)生的乳酸和丙酮酸大大增加了腎小管負(fù)荷，破壞了小管腔的離子平衡，導(dǎo)致腎小管對白蛋白和β2微球蛋白等小分子蛋白質(zhì)的重吸收障礙。

因此，CKD病人不宜做劇烈運(yùn)動，應(yīng)由社區(qū)醫(yī)生制定出個(gè)體化的運(yùn)動處方。Johansen推薦有運(yùn)動能力的CKD患者的運(yùn)動強(qiáng)度均宜從低等至中等，且時(shí)間10～20分，每周≥3次，方式應(yīng)以步行和踏車為主，并根據(jù)耐受能力逐步提高運(yùn)動量。血液透析患者可在透析間期運(yùn)動，腹膜透析患者在腹中無透析液時(shí)運(yùn)動最舒適，但是低強(qiáng)度運(yùn)動宜從腹中有透析液時(shí)開始嘗試，既節(jié)約時(shí)間又不干擾治療;宜適當(dāng)進(jìn)行肌力訓(xùn)練。同時(shí)應(yīng)掌握運(yùn)動治療的禁忌癥:合并各種急性感染，伴有心功能不全、心律失常，并且活動后加重者;嚴(yán)重糖尿病腎病、糖尿病足、嚴(yán)重的眼底病變，新近發(fā)生的血栓，有明顯酮癥或酮癥酸中毒，大量蛋白尿者。

參考文獻(xiàn)

1 諶貽璞.老年人慢性腎功能不全的蛋白營養(yǎng)治療.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(1):21-22.

2 慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識.臨床腎臟病雜志，2006，6(3):143-145.

3 賈強(qiáng).透析患者心理障礙的特點(diǎn)及應(yīng)對策略.中國血液凈化，2004，3(3):117-119.