醫保外費用誰來埋單

很多有社保的人認為，與醫療相關的一些費用都可以得到社會保險的補償。實際上，一些費用，如營養費、護理費等都無法得到補償，這些費用都需要通過購買商業保險來彌補。該怎樣購買商業險呢?

案例

劉先生是國有大型企業員工，除享受“五險一金”(養老保險、醫療保險、失業保險、生育保險、工傷保險和住房公積金)以外，還投保了商業住院醫療保險。劉先生2009年3月份因病住院，各項醫療費用共計5000元，另外花去營養費、護理費等1500元。社會醫療統籌支付了3000元，劉先生本人現金支付3500元。

劉先生出院后，持住院期間醫藥費用單據等相關證明到所投保的保險公司進行索賠，保險公司賠償醫療費用2000元，而營養費、護理費等1500元沒有得到賠付。對此，劉先生不解，他想知道投保了商業險為何不能得到賠償?

兩個險種可賠付

醫療險是對被保險人因疾病或遭受意外傷害而需治療時提供經濟上的保障，補償被保險人實際所花醫療費用，避免或減少被保險人可能遭受的物質利益損失。

首先需要明確兩個概念，商業健康險分為費用補償型和定額給付型。前者指為被保險人提供各項醫療費用保障的保險，其中醫療費用通常是指醫療過程中發生的各種費用，包括治療費、手術費、藥費、住院床位費等，它為其中一項或若干項的費用埋單。后者是指當保險合同約定的事件發生時，保險公司給付被保險人約定的金額。

人身保險合同分為定額保險合同和補償性保險合同。人的壽命和身體無法用金錢來衡量，所以人壽保險合同大都為定額給付型。而醫療保險等報銷醫療費的險種屬于補償性。

醫療保險與一般人壽保險的性質不同，是一種損失補償，不能重復報銷。確切地說，醫療保險屬于財產保險范圍，屬有限責任，被保險人不能因疾病或遭受意外傷害而從中獲利。除定額醫療保險外，賠付金額應在保險額之內且最高不能超過被保險人實際發生的醫療費用。即醫療費用是可以通過計算來賠償的。

根據其性質，保險人只能負責被保險人的實際醫療費用，且不允許被保險人額外受益。醫療保險的關鍵因素是治療，完成了治療的過程就實現了醫療保險的目的。保險公司只是在保險額度內承擔應當支付的醫療費用，凡在治療過程中發生的不需要被保險人自行承擔的任何醫療費用，保險公司亦不承擔支付責任。因此，保險公司只能賠付劉先生在住院期間實際花費的各項醫療費用剔除社會統籌支付之后剩余的各項醫療費用2000元，而營養費、護理費等都不在保險公司賠付之列。

定額給付優先選

像劉先生這樣參加了五險一金，享受醫療保險的人員，是不是在得到社會保障賠付后就無法享受雙重賠付了?答案當然是否定的。

實際上，并不是所有的醫療保險都不能得到雙重賠付。已參加社會基本醫療保險或已投保了費用補償性質醫療保險，還可選擇定額給付型商業醫療險，用于彌補住院期間除醫療費以外的其他損失，如帶有住院津貼性質的險種。這類保險按照事前約定的保險金額進行賠付，根據被保險人的住院天數給付保險金，保險公司的理賠金額可能高于或低于實際支出，與醫療費用并不沖突，用以支付營養費、誤工費、車船費、陪伴費和護理費等社保和費用補償性醫療保險報銷不了的醫療費用。理賠時可不需原始發票，不受費用補償原則的種種限制。

如果是單位集體投保，還可考慮專門為銜接社會基本醫療保險而設計的各種補充型醫療保險，以彌補不足。在選擇商業醫療險時，關鍵是要結合自己的實際情況，進行組合投保，以便能使自己在遭受風險時獲得最大限度的保障。