成人結核性腦膜炎２８例治療分析

摘要：目的：探討成人結核性腦膜炎的治療方法。方法：對28例成人結核性腦膜炎的臨床資料進行回顧性分析。結果：結核性腦膜炎治愈27例(96.4％)，死亡倒(3.6％)。結論：結核性腦膜炎的治療包括一般治療、抗結核、激素、降顱壓、鞘內注射、腦脊液置換沖洗、醒腦等綜合治療，療效滿意。

關鍵詞：結核 腦膜炎 綜合治療

資料與方法

2003年2月～2007年10月通過一般治療、抗結核、激素、降顱壓、鞘內注射、腦脊液置換沖洗、醒腦等綜合治療成人結核性腦膜炎28例，男16例，女12例；年齡18～48歲，平均33歲；病程5天～4個月，早期(<7天者)3例，中期(8～29天者)20例，晚期(>30天者)5例。血型播散型肺結核20例，浸潤型肺結核6例，單純結腦2例。院外有結核用藥史>1個月者2例。結腦系住院1個月以上，連續觀察1年以上。按“陳廣田”標準臨床診斷者。

臨床表現：發熱26例，均有頭痛、嘔吐癥狀，神志不清3例，尿潴留2例，小便失禁2例，顱神經損害1例，頸項強直27例，克氏征陽性26例，布氏征陽性24例，下肢肌力減退2例。

腦脊液改變：腦脊液壓力高于200mmH₂O者25例，脊液蛋白定量0.46～3g/L 18例，3～10g/L 8例，>10g/L2例。糖低于2.5mmol/L者24例，氯化物低于120mmol/L者23例。大部分腦脊液細胞數高于500×10⁶/L，分類以淋巴細胞為主。腦脊液涂片檢出結核菌1例。

治療方法：①基礎治療：給予高熱量、高維生素、易消化食物，注意水電解質平衡及腦代謝活化劑的使用。3例昏迷患者鼻飼補充營養。②常規治療：抗結核治療，22例采用SM、INH、RFP、PZA EMB五聯短程化療方案，6例采用INH、丁胺卡那、PZA、對氨基水楊酸、左氧氟沙星化療方案，化療總療程1.0～1.5年。具體方案：SM 0.75～1.0/日肌注；INH 0.6g/日靜滴，1個月后改為口服；RFP 0.45～0.6g/日；PZA1.5g/日；EMB 0.75～1.0g/日。對氨基水楊酸1.8g/日，丁胺卡那0.4g/日，左氧氟沙星0.4g/日。3例昏迷患者住院期間換RFP為利福平針0.5g靜滴，1次/日；激素治療：均采用地塞米松20～30mg/日靜脈滴注，逐漸減量，療程4～6周；降顱壓治療：常規應用20％甘露醇250ml/4～12小時，速尿20～60mg，2次/日靜脈注射。③鞘內注射或腦脊液置換沖洗術：28例均給予鞘內注射INH 0.05～0.1g和地塞米松5mg，1例加用SM 0.5g鞘內注射。每周進行2～3次。其中在腦脊液蛋白含量較高(>3g/L)的患者中，有6例予以腦脊液置換沖洗術。具體方法為：腰椎穿刺將穿刺針針芯放在穿刺針尾部控制腦脊液滴速，緩慢放出腦脊液5～10ml，用無菌生理鹽水5～10ml緩慢椎管內注射，注入后稍停2—3分鐘，再抽出5～10ml腦脊液(內含一部分生理鹽水)排掉。以上為沖洗置換一遍，3～5遍為1次。最后鞘內注射INH 0.05～0.1g和地塞米松5mg。每周進行2～3次醒腦治療：3例昏迷患者給予安宮牛黃丸，半粒/日鼻飼。

療效判斷標準：①痊愈：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結束后1年無復發。②好轉：臨床癥狀、體征、腦脊液指標明顯好轉。③無效：臨床癥狀、體征、腦脊液指標無好轉或惡化。

結果

28例中，24例在2個月內臨床癥狀消失，3例在3個月內臨床癥狀明顯好轉，1例(3.6％)治療1周～1個月惡化死亡。24例在治療2個月后復查腦脊液結果明顯好轉。27(96.4％)例停藥隨訪1年無復發。

討論

據英國醫學研究委員會的分類方法，結核性腦膜炎(簡稱結腦)可分為以下三期，I期：無特異性癥狀和體征、無意識模糊、無神經系統功能受損；Ⅱ期：腦膜刺激征、輕度神經系統功能受損(如腦神經麻痹)、運動功能異常；Ⅲ期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴重神經系統功能受損(如輕癱或全身麻痹)。結腦患者如果用藥不及時，則病死率很高。因此，早期和徹底綜合治療是爭取良好預后的關鍵。

病原治療：需遵循早期診斷。盡快治療，規律、聯合用藥、劑量大、療程足的治療原則。選用具有殺菌作用與通過血腦屏障能力的抑菌藥物。最有效的一線抗結核藥物有SM、INH、RFP、PZA、EMB，二線藥物有對氨基水楊酸、左氧氟沙星、丁胺卡那、丙硫異煙胺。一般主張3～5種一線藥物聯用，對復治、耐藥結核病人可用多種一線藥物與二線藥物聯用。對于昏迷病人可盡量用針劑，以保證用藥效果，防止誤吸。本組有3例昏迷患者住院期間換RFP為利福霉素針，配合IINH、SM、丁胺卡那，取得了良好療效。

降顱壓治療：高顱壓是結腦嚴重的并發癥，易引起腦疝導致死亡，本組有1例為高顱壓導致死亡。所以積極降顱壓是提高結腦治愈率和減少后遺癥的關鍵之一。本組28例，無論腦壓是否增高，均常規降顱壓治療，理由是由于蛛網膜粘連及梗阻，測得的腦壓值可能不準確。另外由于結腦引起腦水腫、腦膜和脈絡叢炎性滲出增加，降顱壓有利于減輕腦水腫，維持顱內壓的平衡。常用藥為高滲脫水劑及利尿劑。

腎上腺皮質激素治療：激素與抗結核藥物合用可以提高治療結腦的療效，緩解發熱、盜汗等結核中毒癥狀，加快意識恢復，減少滲出，減輕蛛網膜下腔粘連。降低顱壓，穩定血腦屏障功能。是結腦的常規治療，療效肯定。我們主張早期、大劑量使用，療程6～8周，逐漸遞減。

鞘內注射或腦脊液置換沖洗術：由于血腦屏障的破壞，腦脊髓膜炎癥的長時間存在等因素，腦脊液蛋白常明顯增高。全身抗結核用藥難以通過血腦屏障達到有效濃度。腦脊液蛋白過高或持續不降容易并發腦膜增厚、腦實質受損、蛛網膜粘連、腦脊液循環不暢甚至梗阻，出現頑固性高顱壓等并發癥，大大增加了結腦患者的后遺癥及死亡率。鞘內注射使激素及抗結核用藥能迅速通過血腦屏障，直達炎癥部位，達到治療目的。對于腦脊液蛋白含量較高者，通過腦脊液置換沖洗可直接將過多含蛋白的大量炎性腦脊液排放，并稀釋及置換出腦脊液蛋白，使腦脊液蛋白迅速下降。有效防止了蛛網膜粘連及梗阻，也有助于使粘連松解，消除壓迫現象。

營養支持治療：臨床上應用胞二磷膽堿、細胞色素C等腦代謝活化劑，積極改善腦代謝紊亂，防止和減少腦損傷后遺癥。

醒腦治療：安宮牛黃丸由清熱涼血解毒、瀉火豁痰清心、鎮驚開竅醒神的藥物組成，是用來治療神昏竅閉的方劑，對于昏迷結腦患者可用此藥促醒。

總之，對結核性腦膜炎采取積極正確的綜合治療，療效滿意。