聯合注射破傷風抗毒素治療重癥破傷風２０例療效觀察

摘要：目的：探討經椎管內注射聯合靜脈滴注破傷風抗毒素治療重癥破傷風的療效。方法：選擇60例經病史、癥狀、體格檢查，確診為重癥破傷風的患者，隨機分為聯合治療組20例，單獨靜脈注射組20例及單獨椎管注射組20例。三組在常規應用甲硝唑、青霉素，營養支持治療和徹底清創的基礎上，聯合治療組靜脈滴注破傷風抗毒素和椎管內注射破傷風抗毒素聯用，單獨靜脈注射組采用靜脈滴注破傷風抗毒素，單獨椎管注射組采用椎管內注射破傷風抗毒素。結果：經椎管內注射及聯合靜脈滴注破傷風抗毒素后，患者抽搐強度、發作次數、持續時間均有不同程度減輕，抽搐緩解的時間4.5天，完全控制時間9天，均全部治愈。結論：聯合注射破傷風抗毒素同單獨用應進性對比聯合組明顯優于單獨靜脈注射組及單獨椎管注射組比(P<0.05)經椎管內注射聯合靜脈滴注破傷風抗毒素可快速的清除游離毒素，減輕患者抽搐和痙攣的癥狀，避免窒息，減少并發癥，降低死亡率。

關鍵詞：破傷風 感染 破傷風抗毒素 治療 療效

破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口的一種特異感染，該菌為專性厭氧菌，在自然界分部甚廣，在灰塵、土壤人或動物的糞便中均可發現它的存在，是農村及郊區的常見病，病死率較高。本院從2004年6月～2007年6月對20例重癥破傷風收治住院的患者在基礎治療上采用椎管內注射及靜滴破傷風抗毒素聯合治療，能迅速有效的控制痙攣，大大降低患者死亡率。現將總結報告如下。

資料與方法

一般資料：60例住院患者均經病史、癥狀、體格檢查，確診為重癥破傷風。其中施工外傷45例，宮內感染4例，其他11例。患者自受傷到發病的平均時間9，73±3.55天。入院時體溫36.5～38.5℃。傷口已愈合35例，未愈合15例，其中3例傷口已化膿性感染。隨機分為聯合治療組20例，其中男14例，女6例；年齡8—70歲；單獨靜脈注射組20例，其中男13例，女7例；年齡6～75歲；單獨椎管注射組20例，其中男11例，女9例；年齡9～68歲；60例均表現有全身肌張力增高和陣發性強直性肌痙攣，出現張口困難，痛苦面容，牙關緊閉，頸項強直，角弓反張。兩組在性別、年齡、潛伏期等方面均有可比性。

治療方法：均在常規應用甲硝唑、青霉素，營養支持治療和徹底傷口清創的基礎上，聯合治療組采用靜脈滴注破傷風抗毒素(國藥準字S10820151)6萬～7萬u(小兒酌減)，1次/日，連用3～5天。如果病情較重，潛伏期短者可延長1～2天。椎管內注射破傷風抗毒素：先用地西泮針10mg靜脈注射后，行腰椎穿刺。成功見腦液流出后，放出5ml送標本化驗(兒童2.5～5ml)，然后應用破傷風抗毒素5000～6000U，小兒酌減。與生理鹽水3～5ml混合后，緩慢注入。為防止過敏反應發生，先靜脈注射后再椎管注射較安全。對病情較重，進展快者，隔天可重復注射1次。本組治療最多注射3次即能控制病情。單獨靜脈注射組采用靜脈滴注破傷風抗毒素6萬～7萬U(小兒酌減)，1次/日，連用3～5天。如果病情較重，潛伏期短者可延長1～2天。單獨椎管注射組椎管內注射破傷風抗毒素：先用地西泮針10mg靜脈注射后，行腰椎穿刺，成功見腦液流出后，放出5ml送標本化驗(兒童2.5～5m1)，然后應用破傷風抗毒素5000～6000U，小兒酌減。與生理鹽水3～5ml混合后，緩慢注入。注意事項同上。

觀察項目：觀察患者生命體征，治療2～3天后抽搐次數，強度，持續時間，抽搐控制時間，牙關緊閉，角弓反張等癥狀恢復情況，住院天數。

療效判斷標準：①痊愈：治療后破傷風癥狀及體征消失。無并發癥，化驗檢查正常。②無效：經治療后抽搐仍頻繁，癥狀惡化，有并發癥如肺部感染，循環衰竭等不能逆轉自動出院或死亡。

統計學處理：采用SPSS12.0軟件，計數資料用X²檢驗。

結果

單獨靜脈注射組治療2～3天后抽搐仍為強直性抽搐，24小時抽搐次數平均約為8次，每次持續1～2分鐘，除自動出院或死亡者外抽搐緩解的時間為12天。完全控制時間為16天，平均住院天數25.5天，自動出院2人，死亡人數為7人。單獨椎管注射組治療2～3天后，24小時抽搐次數平均約為6次，每次持續約1分鐘，除自動出院或死亡者外抽搐緩解的時間為11天，完全控制時間為15天，平均住院天數21.5天，自動出院1人，死亡人數為4人。經椎管內注射及聯合靜脈滴注破傷風抗毒索既聯合治療組2～3天后，患者抽搐強度、發作次數、持續時間均有不同程度減輕，抽搐由強直性抽搐轉為一過性，24小時平均為3～4次，緩解時間為4.5天，完全控制時間為9天，平均住院天數18.5天。無自動出院及死亡人數。單獨靜脈注射組與聯合治療組比較(X²=11.613 P=0.01)單獨椎管注射組與聯合治療組(X²=5.714 P=0.047)單獨靜脈注射組與單獨椎管注射組比較(X²=1.758 P=0.185)

討論

破傷風是因破傷風桿菌侵入傷口后產生毒素而引起的急性感染，是一種極為嚴重的疾病，治療較為困難。重癥破傷風患者因抽搐頻繁、蛋白脂肪分解快、機體能量消耗多，易出現負氮平衡。在中樞神經系統的毒素，主要結合在灰質中突觸小體膜的神經節甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質，以致于a運動神經系統失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發性痙攣。

破傷風在治療上除積極消除體內游離毒素，保持呼吸道通暢，加強綜合支持治療外，有效地控制痙攣是治療的中心環節。破傷風抗毒素只能中和游離的外毒素，對已和神經細胞結合毒素無效，因此及時有效的應用破傷風抗毒素盡量阻止外毒素與神經細胞結合，是治療本病的關鍵。靜脈注射破傷風抗毒素能訊速中和血中游離毒素，減少與神經細胞結合。但破傷風抗毒素是膠體的血清制劑，血腦屏障通過率低，對存在中樞神經系統的毒素作用是很少的，椎管內注射破傷風抗毒素能夠迅速增加腦脊液中破傷風抗毒素的濃度，達到中和腦脊液中游離的外毒素，減少其與神經細胞結合的目的。從上述結果看出，本組通過聯合注射破傷風抗毒素同單獨應用進行對比聯合組明顯優于單獨靜脈注射組及單獨椎管注射組比(P<0.05)。單獨靜脈注射組及單獨椎管注射組相比(P>0.05)。二者結合，從而更快的清除游離毒素，減輕患者抽搐和痙攣的癥狀，避免因喉肌痙攣而導致的痰阻窒息死亡，從而減少并發癥的出現，降低死亡率。