吻合器痔切閉術治療環狀混合痔１６７例觀察

摘要：為進一步觀察吻合器痔上黏膜環行切除術在環狀混合痔治療中的臨床療效，隨訪總結167倒環狀混合痔，采用國產“易蓮”牌痔上黏膜環切吻合器，把吻合口定位在齒狀線上0.5～1.0cm。荷包縫合在1.5～2.0cm。行吻合器痔切閉術，吻合口距離齒線愈近，術后的痔塊回縮愈明顯。所有患者術后24～48小時排便，3例術后肛門內有輕度刺痛，給予一般鎮痛劑治療。10例小便困難，熱敷后6例消失。4例行一次性導尿，癥狀消失。6例滲血量稍多，給予凝膠止血海綿云南白藥壓迫后血止癥消。隨訪最長4年，未見突出物再脫出現象，全部治愈。以其手術時間短，出血少，愈合快，痛苦小，以及漂亮的術后肛門外觀深受醫生和患者的歡迎。

關鍵詞：環狀混合痔 吻合器痔上黏膜環切 痔切閉

環狀混合痔一直是肛腸科的治療難點之一。對于環狀混合痔，因痔核間沒有明顯的分界，如果保留黏膜皮橋，就會影響痔手術的徹底性，如果切除肛管皮膚黏膜過多，就會延長傷口愈合的時間，導致不同程度的肛門狹窄，已成為環狀混合痔手術中難以解決的矛盾。PPH吻合器痔上黏膜環切術的出現，使這一矛盾的解決成為一種可能。

資料與方法

2004年6月～2008年6月完成吻合器(PPH)痔切閉術治療環狀混合痔167例，男92例、女75例，年齡17～79歲，平均46.7歲，病程1～40年。

治療方法：術前做好清潔灌腸，以免術中牽拉刺激腸道，導致術中腸內容物涌人術野。患者取左側臥位，骶麻成功下，常規消毒肛門及會陰部，同時消毒肛管，擴張肛門達到能容4～5指。根據中華醫學會外科學分會暫行操作規范。采用易蓮牌PPH管型吻合器。將脫出的痔核還納觀查后，用4～6把組織鉗牽拉痔核充分暴露。在齒狀線上1.5～2cm處采用普利靈2～0號線于黏膜下略帶黏膜下肌層進行荷包縫合，確認縫合無遺漏。注意牽拉的部位縫線低一點，沒牽拉的地方高一點。兩鉗之間形成一條弧線，針在兩鉗之間作與齒狀線平行的弧線行走，進針出針都應該在鉗相應的上方。將PPH吻合器(HCS33)旋轉到最大并置入荷包縫合中，其頭端必須伸人至荷包縫合線的上方，拉緊荷包線后打結。用配套的帶線器通過PPH吻合器側孔將荷包線拉出，適當牽引結扎線拉緊縫線。使荷包處的黏膜及部分肌層一并進入吻合器管內。立即將吻合器旋緊，使進入吻合器口的黏膜與部分肌層被固定，不易滑脫。擊發吻合器后，保持關閉狀態約1分鐘。打開吻合器，輕輕退出，如果吻合環部位有活動性出血，可采取1號絲線于出血點處“8”字縫合止血，檢查其他部位，松弛情況及外痔回縮的情況。

手術完畢肛內置太寧栓，直腸腔內填人少許凡士林紗條。取出吻合器管內被切下組織，檢查切除的黏膜寬度及完整性。

結果

本組手術時間15～25分鐘，平均20分鐘，住院1～3天。切除組織寬度均在2cm左右，黏膜均完整，呈環狀。所有患者術后24～48小時排便，3例術后肛門內有輕度刺痛，給予一般鎮痛劑治療。10例小便困難，熱敷后6例消失，4例行一次性導尿，癥狀消失。6例滲血量稍多，給予凝膠止血海綿云南白藥壓迫后血止癥消。常規抗生素應用3～4天，復診4次，隨訪最長4年，未見突出物再脫出現象，全部治愈。

討論

Thomson的肛墊下移學說隨著PPH的廣泛開展，引起國內外肛腸學界的廣泛重視和關注，Thomson認為，人體的肛墊是位于齒狀線上1.5～2.0cm。緊貼內括約肌內側的環狀移行帶(ATZ)。臨床實踐證明：重度痔病是病理性肥大的ATZ向上下延伸脫出，是不可恢復的，應作處理。如果切除部分多余的組織，降低肛內的壓力，既消除了痔的癥狀，又保證了肛墊的正常的精細控便功能不受影響。

Bayless曾尖銳地抨擊痔完全切除等手術過度治療的錯誤傾向，指出痔手術治療應符合微創化，簡約化的發展趨勢。我們認為：吻合器痔切閉術的適應癥應該定位在對重度脫出性痔、直腸黏膜內脫垂的治療，要點是脫出，特別是環狀脫出。因為只有脫出才有上提的必要，否則張力過大容易導致吻合口的裂開。

吻合器PPH痔切閉術中術者心中始終應該有一個平面。針在兩鉗之間作與齒線平行的弧線行走，進出針都應該在鉗相應的上方。由于痔的大小不一，術中注意要避開大的、有糜爛的痔上鉗，以免鉗夾牽拉和進出針時引起損傷出血。荷包的高度在1.5～2.0cm，深度在黏膜下層，也就是內括約肌的表面。沒痔的、小的部位淺一點，有痔的、大的部位深一點。在縫合女性前壁時候要特別注意會陰體。

吻合器PPH痔切閉術的關鍵步驟是荷包縫合定位在齒狀線上1.5～2.0cm處，吻合口在齒狀線上0.5～2.0cm處，吻合口距離齒線愈近，術后的痔塊回縮愈明顯。

經過對167例患者臨床觀察，我們認為：在臨床操作中，完全保留痔組織(即肛墊)的PPH是不實際的。有些外痔也是病理性肛墊的一部分，也要一并切除。所以過分強調保留肛墊會引起認識上的混亂，只要保留齒狀線就可以。

實踐證明，吻合器痔切閉術對環狀混合痔的優勢：①操作簡便。由于需要手術的痔都有脫出，術野暴露較好，荷包縫合可以在直視下輕松的完成。②療效可靠。臨床實踐證明：吻合口距離齒狀線愈近，術后的痔塊回縮愈明顯。③并發癥少。由于吻合口的位置較低，所以造成陰道壁及直腸周圍的損傷機會更小。④費用低。