鈥激光治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：目的：探討鈥激光治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法：經(jīng)榆尿管鏡鈥激光碎石治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石33例的臨床護(hù)理全過程。結(jié)果：31例結(jié)石均1次碎石成功，有2例多發(fā)性腎結(jié)石患者分2次經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石成功。術(shù)前通過常規(guī)檢查，心電圖、胸片、B超及腎孟靜脈造影檢查，注重患者的心理護(hù)理，消除病人的緊張，焦慮心理，取得患者的配合，術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，保持引流管通暢，做好留置雙J管及尿管，腎造瘺護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的觀察。結(jié)論：鈥激光治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短，組織損傷輕微，出血少，水腫輕，利于手術(shù)后結(jié)石排凈，縮短平均住院天數(shù)。

關(guān)鍵詞：鈥激光 碎石術(shù) 上尿路結(jié)石護(hù)理

鈥激光是利用稀有元素鈥為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)，高能脈沖式固體激光，波長(zhǎng)為2100nm，在水中有很高的吸收系數(shù)，是一種相對(duì)較新的多用醫(yī)用激光。它既有極好的切割、止血能力，又能粉碎各種結(jié)石，非常適合在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。鈥激光在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用十分廣泛，對(duì)尿路結(jié)石，特別是ESWL碎石失敗，結(jié)石合并息肉包裹及結(jié)石遠(yuǎn)端腔道狹窄的患者有很高的優(yōu)越性。鈥激光還具有凝固止血?dú)饣δ埽芗磿r(shí)封閉1mm的血管，術(shù)中視野清晰，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我院自2007年3月采用60W大功率鈥激光手術(shù)系統(tǒng)，配合輸尿管鏡，治療33例上尿路結(jié)石，取得滿意效果。

資料與方法

一般資料：本組33例，男22例，女11例，年齡29～74歲，平均51歲。輸尿管結(jié)石位于左側(cè)8例，右側(cè)20例，多發(fā)性腎結(jié)石2例，其中1例為雙側(cè)輸尿管結(jié)石合并腎積水及右腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石位于上段2例，位于中段18例，位于下段8例，輸尿管結(jié)石直徑0.6～1.6cm，平均在1.1cm，腎結(jié)石1例，右腎門處可見1.9cm×1.1cm結(jié)石，右腎上極盞內(nèi)可見多個(gè)較大0.6cm×0.5cm結(jié)石。另1例腎結(jié)石，右腎下極內(nèi)見0.8cm×0.5cm結(jié)石，右腎集合系統(tǒng)內(nèi)布滿較大為2.9cm×1.4cm結(jié)石，5例輸尿管結(jié)石曾行體外沖擊波碎石(ESWL)治療1～8次，結(jié)石合并輸尿管息肉1例。

治療方法：輸尿管結(jié)石者將F8/9.88輸尿管硬鏡從尿道口插入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下邊泵水邊進(jìn)鏡沿輸尿管仔細(xì)探發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用鈥激光0.8～1.2J，10～15Hz將結(jié)石粉碎，輸尿管鏡退至膀胱，置入Fr5雙“J”管，留置Fr18雙腔尿管。腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石者，在B超引導(dǎo)下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺(MPCNL)建立通道，方法是：患者俯臥位，在11肋間或12肋下腋后線到肩胛線之間選擇穿刺點(diǎn)，近乎垂直于身體縱軸朝向腎盂，與水平面成30°～60°穿入，當(dāng)進(jìn)入集合系統(tǒng)后拔出針芯，有尿液滴出可確定，引入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)至F16～F18，建立通道，沿?cái)U(kuò)張鞘插入輸尿管鏡，進(jìn)入集合系統(tǒng)尋及結(jié)石鈥激光碎石，碎石后留置雙J管和腎造瘺，復(fù)雜腎結(jié)石可經(jīng)腎造瘺通道二次碎石。

結(jié)果

本組33例，輸尿管結(jié)石3l例，住院天數(shù)5～7天，在出院前1天行清潔灌腸后拍腹平片證明結(jié)石已排，碎石成功率為100％，排凈率為100％。2例多發(fā)性腎結(jié)石分2次經(jīng)腎造瘺通道鈥激光碎石，住院天數(shù)18～30天。

護(hù)理

術(shù)前護(hù)理：①做好心理護(hù)理：患者對(duì)此項(xiàng)技術(shù)不了解，容易產(chǎn)生恐懼，焦慮，緊張心理等，首先要向患者及家屬講解手術(shù)方法，設(shè)備的先進(jìn)性，操作的安全性，腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦小，出血少等優(yōu)點(diǎn)，以消除患者緊張情緒，積極配合手術(shù)。并在患者手術(shù)后，讓其他患者與此患者交流，以消除其他手術(shù)患者顧慮。②術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)輔助檢查，備皮，皮試，術(shù)前8小時(shí)禁食，4～6小時(shí)禁飲，術(shù)前0.5～1小時(shí)行清潔灌腸，排空腸道；術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg、魯米那0.1g；需要術(shù)前拍攝結(jié)石定位片患者，囑其清潔灌腸后去拍定位片，拍片后臥于平車上，連同x線平片一起推至手術(shù)室。

術(shù)后護(hù)理：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。②按硬外麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理：去枕平臥6～8小時(shí)，8小時(shí)后囑其多飲水，保持尿量在2000ml左右，因多飲水可以增加尿量，以利于殘余結(jié)石排出，還可以有沖洗尿路作用，預(yù)防感染發(fā)生。③留置導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定，引流帶置于低于尿道口位置，觀察尿液顏色、量，術(shù)后1～2天內(nèi)有血尿，可能是術(shù)中插管時(shí)損傷輸尿管黏膜，2～3天后血尿自行消失，若有小血塊堵塞，定期擠捏，或用生理鹽水沖洗尿管，做尿道口護(hù)理每日2次，術(shù)后3～5天拔尿管。④腎造瘺管的護(hù)理：造瘺管要妥善固定，避免扭曲，防止脫落，限制活動(dòng)，引流帶低于腎造瘺口位置，以免倒流引起逆行感染，觀察引流液顏色、量，并保持通暢，定期擠捏引流管以防小血塊堵塞，影響病情的觀察，腎造瘺口周圍敷料保持清潔干燥，如有浸濕及時(shí)更換，預(yù)防感染。造瘺管留置時(shí)間為術(shù)后3～5天。拔管前先閉管24～40小時(shí)(需要2次經(jīng)腎造瘺管通道行鈥激光碎石的病人。腎造瘺管暫不拔，等二次碎石后，按以上方法拔出造瘺管。)以證明腎盂至膀胱引流通暢，并觀察有無腰部脹痛，漏尿，發(fā)熱等不良反應(yīng)，如有則不能拔管，繼續(xù)引流。拔管后健側(cè)臥位，防止尿液自痿口流出，影響愈合，3～4天內(nèi)督促病人2～4小時(shí)排尿1次，以免膀胱過度膨脹尿液反流至腎臟。⑤留置雙J管的護(hù)理：鈥激光腔內(nèi)輸尿管結(jié)石，腎結(jié)石碎石術(shù)后均要留置F5的雙J管，雙J管上端盤曲在腎盂內(nèi)，下端盤曲在膀胱內(nèi)，雙J管可隨人的體位改變而上下活動(dòng)，囑其術(shù)后不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，不能做患側(cè)大的伸展運(yùn)動(dòng)，以免雙J管移位；另外，由于雙J管存在，輸尿管膀胱開口的抗返流機(jī)制消失，在排尿狀態(tài)下，逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，少量尿液通過雙J管腔返流至腎臟，若尿液引流不暢可致使置管一側(cè)腰部脹痛不適，嚴(yán)重者影響腎功能。所以，保持大便通暢，減少引起腹壓增高因素，定時(shí)排空膀胱，防受涼，防止憋尿，若有腰部脹痛不適報(bào)告醫(yī)生。⑥并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：a、輸尿管穿孔：多為術(shù)中置入導(dǎo)絲或輸尿管鏡不慎所致，術(shù)后嚴(yán)密觀察是否有腹部隆起，腹膜刺激征等，以判斷有無尿液外滲，本組無1例發(fā)生。b、腎臟出血：經(jīng)皮腎鏡術(shù)和經(jīng)皮腎造瘺術(shù)時(shí)，若操作不慎可致腎出血，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化及腎造瘺顏色和量，如有血壓下降，造瘺管引流液顏色為深紅色且在短時(shí)間內(nèi)量增多，即報(bào)醫(yī)生處理，本組無1例發(fā)生。c、血尿：由于術(shù)中置人輸尿管鏡損傷黏膜和雙J管刺激輸尿管膀胱黏膜所致，本組33例都有血尿出現(xiàn)，2～3天自行消失。d、發(fā)熱：由于術(shù)后留置雙J管，留置尿管，腎造瘺管可繼發(fā)逆行感染引起發(fā)熱，術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫變化，本組有1例腎造瘺術(shù)后患者，在術(shù)后10天時(shí)出現(xiàn)發(fā)冷，發(fā)熱，經(jīng)靜脈點(diǎn)滴抗生素3天，行造瘺管沖洗后，體溫降至正常。⑦出院指導(dǎo)：囑其出院后3個(gè)月內(nèi)不能劇烈運(yùn)動(dòng)，不干重體力勞動(dòng)，尤其是不能做患側(cè)四肢和腰部伸展運(yùn)動(dòng)，不能憋尿、受涼，保持大便通暢，避免增加腹壓；多飲水，每日飲水在2000～3000ml，飯后1.5小時(shí)飲水250ml，睡前飲水250ml，以增加尿量，保持每日尿量在2000ml以上。降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉淀，預(yù)防結(jié)石形成，還有利于結(jié)石排出。飲食方面：限制含鈣高，草酸豐富的食物，多食含纖維豐富的食物，觀察尿量及色，如有不適來院復(fù)查。4～6周來院在膀胱鏡下拔雙J管。

討論

1995年，Denstedt首次報(bào)道了鈥激光腔內(nèi)碎石器治療上尿路結(jié)石。試驗(yàn)證明，鈥激光對(duì)結(jié)石的碎石作用主要依靠熱效應(yīng)。碎石過程中，結(jié)石表面的水和結(jié)石中的水吸收鈥激光的能量后汽化形成小球，汽化小球隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎。鈥激光以脈沖式發(fā)射，發(fā)射時(shí)間為0.25秒，瞬時(shí)間功率可達(dá)到10kW，足以粉碎各種成分和密度的結(jié)石，其組織穿透深度<0.5mm，組織損傷輕微，術(shù)后不會(huì)因疤痕形成導(dǎo)致尿路狹窄，因而鈥激光結(jié)合內(nèi)鏡對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有獨(dú)特的碎石效果。在對(duì)本組33例患者的治療和護(hù)理過程中，我們體會(huì)到，由于腔鏡下鈥激光治療泌尿系結(jié)石是近年來才開展的新手術(shù)，因此，護(hù)理人員首先應(yīng)了解手術(shù)的基本原理和適應(yīng)證，熟悉術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。在護(hù)理全過程中，注重術(shù)前心理護(hù)理、設(shè)備的介紹、術(shù)前檢查等，使患者愉快接受手術(shù)治療。術(shù)后注重生命體征觀察，留置尿管和雙J管及腎造瘺護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥觀察和護(hù)理，出院指導(dǎo)。本組無1例因護(hù)理不恰當(dāng)而造成患者不良后果。